Болезни новорожденных.
Асфиксия (гипоксия) новорожденных.
Асфиксия (гипоксия) новорожденного — синдром, характеризующийся отсутствием дыхания или отдельными нерегулярными дыхательными движениями у ребенка при наличии сердечной деятельности. Выделяется асфиксия острая интранатальная, возникающая вследствие патологии в родах, антенатальная — в результате патологии внутриутробного развития и вторичная — при пороках развития сердца, легких, нервной системы. Асфиксия диагностируется у 5-6 % новорожденных.
Клиника асфиксии (гипоксии)
В клинике выделяют тяжелую, средней тяжести и легкую асфиксию. Самым грозным клиническим проявлением тяжелой асфиксии является гипоксическая энцефалопатия, при которой дыхание отсутствует или затруднено, кожа бледная с землистым оттенком, мышцы атоничны, рефлексы не вызываются (белая асфиксия — 0-3 балла), пульс — менее 100 ударов в минуту, тоны сердца глухие, гипотензия. При асфиксии средней тяжести отмечаются нарушения ритма дыхания, тахикардия, цианоз, снижение рефлексов, тремор подбородка, отечность, мышечная дистония (синяя асфиксия). Легкая асфиксия проявляется кратковременной задержкой дыхания с цианозом и быстрым улучшением после отсасывания слизи из ротовой части глотки. Осложнения асфиксии: внутричерепное кровоизлияние, аспирационная пневмония, ателектаз легких, дисфункция внутренних органов.
Родовая травма.
Родовая травма — нарушение целостности (или расстройства функции) органов и тканей новорожденных, возникшие во время родов.
Родовые травмы у новорожденных: родовая опухоль, которая образуется на предлежащих к родовым путям частях тела — на затылке, в области лба, ягодиц, половых органов. Родовая опухоль исчезает бесследно через 1-2 дня;
кефалогематома возникает в результате интенсивного сдавления и смещения костей свода черепа при родах. Симптомы: опухоль, не переходящая на соседнюю кость, безболезненная, упругая и непульсирующая, размеры ее вначале могут увеличиваться, через 2-3 недели уменьшаются к 6-8 неделе наступает полная ее резорбция. Лечение: витамин К внутримышечно, щадящее кормление, при больших гематомах на 4-5-й день делают пункцию для удаления крови из гематомы;
повреждения кожи в виде красных пятен, ссадин, реже -более или менее глубокие раны;повреждения мышц. Чаще повреждается грудино-ключично-сосцевидная мышца. В области поврежденной мышцы прощупывается небольшая, умеренно плотная или тестоватой консистенции опухоль (гематома). Клинические изменения в виде кривошеи обнаруживаются к концу 1-й-началу 2-й недели жизни ребенка, при этом голова наклонена в больную сторону, а подбородок — в противоположную. Лечение кривошеи — ношение тугого воротника, валики, сухое тепло, электрофорез с йодидом калия, позднее массаж;
повреждения скелета, за исключением перелома ключицы, встречаются редко: перелом костей черепа, вдавление лобных, теменных, височных костей, перелом плечевой, бедренной кости. Диагноз повреждений скелета подтверждается с помощью рентгенографии. Лечение асфиксии и родовых травм в острый и частично восстановительный период проводится в реанимационном и специализированном неврологическом отделении.
Гемолитическая болезнь новорожденных.
Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) — тяжелое врожденное заболевание, возникающее внутриутробно или в первые дни после рождения как результат распада эритроцитов при иммунологической несовместимости крови матери и плода по резус-фактору, групповым антигенам крови и очень редко — по другим факторам крови. Встречается в 1 случае на 250-300 родов.
Клиника гемолитической болезни.
Различают три клинические формы заболевания: отечную, желтушную и анемическую. Отечная форма ГБН — тяжелая форма заболевания. Первые симптомы развиваются обычно в период внутриутробного развития плода. Резко выраженная анемия в сочетании с гипопротеинемией и повреждением сосудистой системы ведет к развитию сердечной недостаточности, являющейся непосредственной причиной смерти.
Желтушная форма ГБН — менее тяжелая форма заболевания, встречается наиболее часто. Самый характерный симптом — желтуха, проявляющаяся иногда до рождения, но чаще в первые сутки жизни. При этой форме отмечается быстрое нарастание желтухи. У здоровых новорожденных содержание билирубина составляет 25-30 мкмоль/л и не превышает 50 мкмоль/л, а при желтушной форме ГБН может наблюдаться увеличение содержания непрямого билирубина до 300 мкмоль/л. Увеличение непрямого билирубина выше критического уровня (300 мкмоль/л) приводит к поражению центральной нервной системы и развитию «ядерной» желтухи. Симптомы билирубиновой интоксикации проявляются в ухудшении состояния ребенка, снижении физиологических рефлексов периода новорожденности, появлении мышечной гипотонии, летаргии, могут развиться судороги.
Наибольший риск развития билирубиновой энцефалопатии отмечается у детей при сочетании гемолитической болезни новорожденных с большой потерей массы тела после рождения, гипотрофией, ацидозом, аллергическим синдромом, а также у недоношенных детей. Анемическая форма — более легкая форма, встречается редко, она отличается прогрессирующей бледностью, анемией. При тяжелых случаях ГБН желтушное окрашивание кожи сохраняется до 5-6 месяцев и более, анемия — до 2-х месяцев.
Лечение гемолитической болезни.
В тяжелых случаях — стационарное, в легких случаях — лечение анемии, фенобарбитал, витаминотерапия (тиамин, рибофлабин), сорбенты (карболен). До исчезновения антител в молоке матери грудное кормление отменяется.
Внутриутробные инфекции новорожденных.
Внутриутробные инфекции новорожденных — инфекционные процессы и заболевания, возникающие вследствие инфицирования плода вирусами, бактериями, простейшими и другими видами возбудителей. Наиболее часто наблюдается внутриутробное инфицирование респираторными вирусами простого герпеса, краснухи, ветряной оспы, эпидемического паротита, цитомегалии, гепатита, энтеровирусами Коксаки, ЕСНО и др. Специфическими для перинатального периода инфекциями являются цитомегалия, токсоплазмоз, листериоз, микоплазмоз, врожденный сифилис. Из бактериальных возбудителей важную роль играют стрептококки группы В, стафилококки, кишечная палочка, протей, клебсиелла. Широко распространен хламидиоз.
Клиника внутриутробных инфекций.
Клиника внутриутробных инфекций многообразна и зависит от времени инфицирования и вида возбудителя. В клинике могут доминировать неспецифические, нетипичные для инфекционного процесса признаки, обусловленные пороками развития или незрелостью отдельных систем к сроку родов, а также типичные проявления генерализованных инфекций (сепсис, пневмония и др.). К неспецифическим симптомам и синдромам относятся малая масса тела новорожденного к сроку родов (гипотрофия), снижение аппетита, задержка прибавки массы тела, иногда лихорадка без видимой причины, желтуха или бледность кожи с сероватым оттенком, появление рвоты, жидкого стула, вздутие живота, увеличение печени, селезенки, нарушения дыхания (одышка, шумное дыхание), тахикардия, приступы судорог и другие неврологические симптомы, отеки, цианоз. Клинические признаки внутриутробных инфекций могут развиться сразу — в ранний неонатальный период, либо позднее — после выписки из роддома.
Диагностика внутриутробных инфекций.
Диагностика ряда внутриутробных инфекций затруднена (цитомегаловирусы, герпес, листериоз и др.) и требует обследования в специализированных иммунологических центрах или центре СПИД. Для установления диагноза других инфекций возможны исследования (посев кала, крови, мокроты и др.) в поликлинических условиях или стационаре.
Лечение внутриутробных инфекций.
Лечение проводится симптоматическое и зависит от вида возбудителя и клиники заболевания. Заболевания кожи, подкожной основы, пуповинного остатка и пупочной ранкиВыделяют врожденные и приобретенные заболевания, в том числе локализованные формы гнойно-септических процессов. К врожденным изменениям кожи относятся родимые пятна, теленгиэктазии. Приобретенные неинфекционные изменения кожи — это потница, опрелости, склерема, склеродермия.
Потница.
Потница — мелкоточечная красная сыпь, локализующаяся в области естественных складок на туловище. Возникает в связи с дефектами ухода за кожей, перегреванием. Возможно инфицирование потницы. При достаточном гигиеническом уходе исчезает.
Опрелости.
Опрелости локализуются в области ягодиц, внутренних поверхностей бедер, естественных складок и за ушами. Появление их связано с дефектами ухода, учащенным стулом, редким пеленанием. Стойкие опрелости — признак экссудативного диатеза. Возможны эрозирование, мокнутие, вторичное инфицирование.
Лечение опрелостей.
Необходимо частое пеленание, применение стерильных пеленок, купание с использованием фитотерапии (отвар дубовой коры, ромашки), открытое пеленание, смазывание кожи стерильным подсолнечным маслом, мазью с ксероформом и тальком. Применение физиопроцедур — УФ-облучения, кварца.
Склерема.
Склерема — диффузное уплотнение кожи и подкожной основы в области голеней, бедер, ягодиц, на лице, туловище, верхних конечностях. Наблюдается, главным образом, у недоношенных и новорожденных с родовой травмой. Предрасполагающий фактор — охлаждение. Лечение: согревание, токоферолацетат, местно — «йодная сетка».
Склеродермия.
Склеродермия — отек в области голеней, бедер, стоп, гениталий, нижних отделов живота. На ощупь напряжена, при надавливании остаются ямки. Лечение: то же, что при склеремии.
Инфекционно-воспалительные заболевания.
Инфекционно-воспалительные заболевания (гнойно-септические) — локализованные процессы в форме гнойничковых поражений кожи, подкожной основы, пупочной ранки, сосудов (пиодермии, абсцессы, маститы, омфалиты), а также слизистых оболочек (конъюнктивиты) и заболевания другой локализации — широко распространенная патология новорожденных. Возбудителями, как правило, являются условно-патогенные микроорганизмы, широко распространенные в окружающей среде. К ним относятся стафилококки, стрептококки, сине-зеленая палочка, протей, гемофильные бактерий, энтеробактерии и др.
Эти микроорганизмы характеризуются изменчивостью, устойчивостью к антибиотикам и дезинфицирующим средствам, антисептикам. В последние годы формируются так называемые «госпитальные» штаммы условно-патогенной флоры, появляются носители этих штаммов, чаще лица с хронической патологией носоглотки. При нарушениях санитарно-гигиенического режима «госпитальные» штаммы обнаруживаются на предметах ухода за новорожденным и в ряде случаев вызывают гнойно-воспалительные локализованные инфекции, особенно у детей с нарушением целостности защитных функций и барьеров.
Везикулопустулез (стафилококковый остеопорит)
Воспаление в области устьев эккриновых потовых телец в виде мелких прозрачных (позже мутноватых) пузырьков, исчезающих через 2-3 дня. Остается корочка. Иногда возникают инфильтраты, множественные абсцессы.
Множественные абсцессы (псевдофурункулез)
Заболеванию обычно предшествует потница или везикулопустулез. Процесс локализуется вокруг потовых желез в местах наибольшего загрязнения, трения (на коже головы, шеи, спины, конечностей). Вначале образуются пустулы, имеющие тенденцию к обратному развитию, затем на их месте могут появиться узелки, превращающиеся потом в абсцесс, при вскрытии которых выделяется гной. Заболевание может переходить в сепсис.
Мастит новорожденных.
Мастит новорожденных начинается на фоне физиологического нагрубания грудных желез, затем они увеличиваются, появляются гиперемия, инфильтрация. Процесс гнойный, возможны также переход в сепсис, метастазирование.
Омфалит.
Омфалит катаральныйОмфалит катаральный (мокнущий пупок) проявляется серозным или серозно-гнойным отделяемым из пупочной ранки, инфильтрацией и гиперемией края, заживление медленное.
Лечение омфалита.
Местно — обработка пупочной ранки 3%-ным раствором перекиси водорода, затем 3%-ным раствором бриллиантового зеленого 2-4 раза в день, УФ-облучение. Омфалит — воспаление пупочной ямки и кожи вокруг пупка, пупочных сосудов — развивается в конце 1-й — начале 2-й недели после рождения. Отделяемое может быть серозным, серозно-гнойным, гнойным. Общее состояние детей также нарушается. Госпитализация в гнойно-септическое отделение.
Кандидозы.
Возбудитель кандидозов — дрожжеподобный гриб рода Candida. Заражение происходит в родах от матери, а также при недостаточной обработке сосков или молочной железы перед кормлением. Клинические проявления: молочница, микотическая эритема. Молочница представляет собой кандидоз полости рта и языка в виде рыхлых, хорошо снимающихся белых островков или сплошного налета, появляется в конце раннего неонатального периода. Предрасполагающий фактор — срыгивание. Состояние новорожденных нарушается мало.
Лечение.
Местно — 6%-ный раствор натрия гидрокарбоната, 2%-ные анилиновые краски (краски Кастеллани), бура в глицерине, нистатин в молоке или воде по 100 тыс. ЕД/мл. Микотическая эритема — это ограниченное поражение в виде каймы вокруг выводных протоков потовых желез и волосяных фолликулов.
Сепсис.
Сепсис — генерализованное инфекционное заболевание, вызываемое полирезистентными к антибиотикам условно-атогенными микроорганизмами при массивном их проникновении в организм и недостаточности естественных барьеров и иммунитета. Заболеваемость сепсисом составляет 0,1 % у доношенных новорожденных и 1 % — у недоношенных. Болезнь протекает с различными осложнениями и дает высокую летальность. Группу риска составляют недоношенные дети, незрелые, с пренатальной дистрофией, перинатальной гипоксией, родившиеся у матерей с урогенитальной, экстрагенитальной патологией, осложнениями беременности и родов, послеродовыми маститами и другими инфекциями.
В зависимости от времени возникновения выделяют внутриутробный (анте-, интранатальный) и постнатальный сепсис. В классификации сепсиса предусматривается также определение входных ворот инфекции (сепсис пупочный, кишечный, отогенный и др.), особенностей течения (сепсис молниеносный, острый, затяжной). Патогенетически и клинически оправдано выделение стадий развития острого сепсиса — септицемии и септикопиемии. При септицемии превалируют токсико-дистрофические процессы с глубоким нарушением обмена, при септикопиемии — развитие метастатических очагов.
Диагностические критерии сепсиса новорожденных следующие:
возможность инфицирования в анте- и интранатальном периодах (длительный безводный период, инфицированные околоплодные воды, наличие воспалительных заболеваний у матери);наличие общих симптомов: потеря массы тела, появление гипотрофии, признаки интоксикации, повышение температуры тела, бледность кожи, нарушения микроциркуляции, возникновение желудочно-кишечной дисфункции;
последовательное возникновение нескольких очагов инфекции, имеющих гематогенное или лимфогенное происхождение;гематологические изменения: анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево, часто — токсическая зернистость нейтрофилов, увеличенная СОЭ;положительные результаты посевов на микрофлору крови и других жидкостей организма;изменения иммуноглобулинового спектра: повышение содержания IgA и IgM, значительны снижение содержания JgQ.
Профилактика сепсиса заключается в своевременном выявлении гнойно-септических очагов, гигиене кожи, слизистых у новорожденных, профилактике маститов у матери. Синдромы и функциональная недостаточность в пищеварительной системеКроме болезней, в период новорожденности встречается ряд синдромов и функциональных недостаточностей в пищеварительной системе.
Синдром срыгивания и рвоты.
Склонность к срыгиванию, характерная для новорожденных и детей первых месяцев жизни, обусловлена особенностями их пищеварительного канала, физиологической недостаточностью кардиального жома (пищеводно-желудочная недостаточность) при нормальном или повышенном тонусе пилорического сфинктера. В связи с этим желудочно-пищеводные рефлюксы у детей до 1,5-2 месяцев и, соответственно, срыгивание расцениваются как норма. Более продолжительный и упорный синдром срыгиваний и рвоты объясняется незавершенностью развития нервной системы, аномалиями развития сфинктерно-клапанного аппарата с нарушениями координированной деятельности и запирательной функции, что наиболее характерно для детей с перинатальной патологией и задержкой внутриутробного развития.
В этих случаях возникает дисфункция органов пищеварения, нарушается физиологически целостный процесс продвижения пищи по пищеварительному каналу и нормальное ее усвоение. Синдром срыгивания и рвоты может наблюдаться также при воспалительных заболеваниях органов пищеварения (острый гастрит, эзофагит, перитонит), болезнях других органов, наследственных аномалий, обмена веществ.
Ахалазия.
Ахалазия (кардиоспазм) — заболевание, при котором нарушаются ритмические сокращение пищевода и переход пищевых масс в желудок из-за отсутствия рефлекторного расслабления кардиальной части во время глотания. В основе лежит врожденный дефект нейронов в узлах межмышечного нервного сплетения.
Клиника ахалазии.
Дисфагия, регургитация, рвота во время или после еды с первых дней жизни неизмененной пищей, поперхивание, кашель (вследствие аспирации), усиленные глотательные движения с наклоном головы в сторону, снижение массы тела, гипотрофия, анемия.
Диагностика ахалазии.
Диагностика основана на рентгенологическом исследовании: длительная задержка контрастной массы над входом в желудок.
Лечение ахалазии.
Спазмолитики, общеукрепляющие средства, при неэффективности — хирургическое вмешательство.
Аэрофагия.
Аэрофагия — заглатывание большого количества воздуха во время кормления, что характерно для гипервозбудимых детей. Причинами аэрофагии также могут быть дефекты при вскармливании ребенка: неправильное прикладывание к груди, малое количество молока в бутылочке или большое отверствие в соске и т. д.
Пилороспазм.
Пилороспазм — спазм мышц привратника желудка, обу-словливающий периодическую непроходимость или затруднение опорожнения желудка. Чаще встречается у детей с перинатальной гипоксией, энцефалопатией, связан с гипертонусом симпатического отдела нервной системы. Особенности клиники: срыгивание вне приема пищи без видимой причины, маленькая прибавка в весе. Диагностика основана на рентгенологическом, ультразвуковом обследовании, фиброгастроскопии.
Лечение пилороспазма.
Лечение заключается в даче спазмолитиков (атропин), аминазина, пипольфена, церукала и др., а также в дробном кормлении малыми дозами. Нередко положительный эффект дает кормление с ложки более плотной пищей (10%-ной каши, ацидофильной пастой, пюре по 1 ч. л. перед едой).
Пилоростеноз.
Пилоростеноз — порок развития привратника в виде гипертрофии, гиперплазии и нарушений иннервации мышц привратника, обусловливающий нарушение его проходимости. Проявление пилоростеноза обнаруживаются чаще всего в возрасте 2-3 недель, иногда позже — в 1-1,5 месяца, у мальчиков встречается чаще. Появляется срыгивание, вскоре переходящее в рвоту «фонтаном» 1-3 раза в сутки, рвотные массы без примеси желчи, имеют кислый запах, по объему превышают количество молока, высосанного при последнем кормлении. Стул «голодный» вследствие недоедания и рвоты, беспокойство, дистрофия, обезвоживание соледефицитного типа, гипокалиемия.
Отмечается также вздутие живота, уменьшающееся после рвоты, видимая перистальтика желудка в форме песочных часов слева направо после глотка молока, воды. Осложнения пилоростеноза: дистрофия, эзофагит, гастрит, геморрагический синдром с кровотечением из желудка и др. Лечение оперативное. Срыгивание и рвота у новорожденных также могут возникать при невропатической рвоте, ахалазии, физиологической пищеводно-желудочной недостаточности, при врожденных аномалиях пищевода и желудка.
|