Патернализм.
Патернализм — основной моральный принцип взаимодействия «врач-больной», который выражает традицию сакрального типа, гласит: «Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда». В классической литературе по медицинской социологии в отношениях между врачом и пациентом всегда употребляются образы родителя и ребенка. Однако патернализм в сфере ценностей лишает пациента возможности принимать решения, перекладывая ее на врача. Следовательно, для сбалансированной этической системы необходимо расширить круг моральных норм, которых должен придерживаться медик.
Поэтому патернализм, традиционно царивший в медицинской практике, уступает место принципу сотрудничества. Нравственная ценность автономии оказалась столь высока, что благодеяние врача вопреки воле и желанию пациента ныне считается недопустимым. Центром движения за права пациентов явилась больница, символизирующая всю современную медицину с ее разветвленностью, насыщенностью разнообразной аппаратурой и повышенной уязвимостью пациента. Американская ассоциация больниц стала активно обсуждать вопросы прав пациентов и одобрила билль о правах пациентов в конце 1972 г. Среди прав пациента, принятых Американской ассоциацией больниц, первостепенное значение имеет право на информацию, необходимую для информированного согласия.
Под информированным согласием понимается добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации. Можно условно выделить два основных элемента этого процесса: предоставление информации и получение согласия. Первый элемент включает в себя понятия добровольности и компетентности.
Врачу вменяется в обязанность информировать пациента:
о характере и целях предлагаемого ему лечения;
о связанном с ним существенном риске;
о возможных альтернативах данному виду лечения.
С этой точки зрения понятие альтернативы предложенному лечению является центральным в идее информированного согласия. Врач дает совет о наиболее приемлемом, с медицинской точки зрения, варианте, но окончательное решение принимает пациент, исходя из своих нравственных ценностей. Таким образом, доктор относится к пациенту, как к цели, а не как к средству для достижения другой цели, даже если этой целью является здоровье.
Особое внимание при информировании уделяется также риску, связанному с лечением. Врач должен затронуть четыре аспекта риска: его характер, серьезность, вероятность его материализации и внезапность материализации. В некоторых штатах Америки законодательные акты содержат перечни риска, о котором врач должен информировать пациента. Но одновременно с этим встает вопрос: как и в каком объеме информировать пациента? В последнее время большое внимание приобретает «субъективный стандарт» информирования, требующий, чтобы врачи, насколько возможно, приспосабливали информацию к конкретным интересам отдельного пациента.
С точки зрения этики, «субъективный стандарт» является наиболее приемлемым, так как он опирается на принцип уважения автономии пациента, признает независимые информационные потребности и желания лица в процессе принятия непростых решений. В начальный период формирования доктрины информированного согласия основное внимание уделялось вопросам предоставления информации пациенту. В последние годы ученых и практиков больше интересуют проблемы понимания пациентом полученной информации, а также достижение согласия по поводу лечения.
Добровольное согласие — принципиально важный момент в процессе принятия медицинского решения. Добровольность информированного согласия подразумевает неприменение со стороны врача принуждения, обмана, угроз и т. п. при принятии решения пациентом. В связи с этим можно говорить о расширении сферы применения морали, моральных оценок и требований по отношению к медицинской практике. Правда, пусть жестокая, сегодня получает приоритет в медицине. Врачу вменяется в обязанность быть более честным со своими пациентами. Под компетентностью в биоэтикекомпетентностью в биоэтике понимается способность принимать решения.
Выделяются три основных стандарта определения компетентности:
способность принять решение, основанное на рациональных мотивах;
способность прийти в результате решения к разумным целям;
способность принимать решения вообще.
Таким образом, основополагающим и самым главным элементом компетентности является следующий: лицо компетентно, если и только если это лицо может принимать приемлемые решения, основанные на рациональных мотивах. Именно поэтому проблема компетентности особенно актуальна для психиатрии. Существует две основные модели информированного согласия — событийная и процессуальная.
В событийной модели принятие решения означает событие в определенный момент времени. После оценки состояния пациента врач ставит диагноз и составляет рекомендуемый план лечения. Заключение и рекомендации врача предоставляются пациенту вместе с информацией о риске и преимуществах, а также о возможных альтернативах и их риске и преимуществах. Взвесив полученную информацию, пациент обдумывает ситуацию и затем делает приемлемый, с медицинской точки зрения, выбор, который в наибольшей степени соответствует его личным ценностям.
Напротив, процессуальная модель информированного согласия основывается на идее о том, что принятие медицинского решения — длительный процесс, и обмен информацией должен идти в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом. Лечение здесь подразделяется на несколько стадий, которые могут быть охарактеризованы с помощью основных задач, которые они ставят:
установление отношений;
определение проблемы;
постановка целей лечения;
выбор терапевтического плана;
завершение лечения.
В этой модели пациент играет более активную роль по сравнению с относительно пассивной ролью в событийной модели. В целом поворот к доктрине информированного согласия стал возможен благодаря пересмотру концепции целей медицины. Традиционно считалось, что первая цель медицины — защита здоровья и жизни пациента. Однако нередко достижение этой цели сопровождалось отказом от свободы больного, а значит, и ущемлением свободы его личности. Пациент превращался в пассивного получателя блага. Главная цель современной медицины — благополучие пациента, и восстановление здоровья подчинено этой цели как один из составляющих элементов.
Уважение автономии индивида является одной из основополагающих ценностей цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован в том, чтобы принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно. Таким образом, сегодня самоопределение индивида есть высшая ценность, и медицинское обслуживание не должно являться исключением.
Биоэтика, возникшая около 20 лет назад, явилась ответом на так называемые «проблемные ситуации» в современной клинической практике. Широкое обсуждение «проблемных ситуаций» в современном обществе стало манифестацией идеологии защиты прав человека в медицине. В связи с последним обстоятельством некоторые основополагающие проблемы биоэтики оказались исключительно близки по содержанию морально-этическим дилеммам, возникающим при оказании медицинской помощи. Дилемма патерналистского и непатерналистского подходов в современной медицине является крае-угольным камнем всей биоэтики.
Патерналистская модель взаимоотношений врача и пациента основана на том, что жизнь человека — приоритетная ценность, благо больного — высший закон для врача, полноту ответственности за принятие клинических решений берет на себя врач. Напротив, непатерналистская модель исходит из приоритета моральной автономии пациента, в силу чего ключевой становится категория прав пациента.
В России подавляющая масса врачей пока придерживается традиционно патерналистской модели взаимоотношений с пациентами, в частности, исповедуя убеждение в этической оправданности в условиях врачевания доктрины «ложь во спасение». Эта концептуальная позиция, к сожалению, сочетается с чрезвычайно широко распространенным правовым и этическим нигилизмом наших медиков, для которых проблема информирования больных вообще редко подвергается рефлексии. Проблема «информированного согласия» является сквозной для биоэтики в целом, где ее нормативное содержание и получило детальную разработку.
В психиатрии получение согласия больного на любое вмешательство в сферу его здоровья (госпитализация, назначение исследований или каких-либо средств лечения) имеет следующие аспекты: во-первых, информацией, подлежащей этико-юридическому регулированию, являются сведения о болезни, значении болезненных симптомов, о диагнозе и прогнозе, о плане, продолжительности лечения и связанном с ним риске и т. д.;
во-вторых, этико-юридические основания позиции врача при этом таковы: получение «информированного согласия» больного — это обязанность врача, предоставляемая больному информация должна быть полной и всесторонней, включая ответы на все вопросы больного. Применение особо опасных видов лечения или таких методов, которые приводят к необратимым последствиям, а также согласие на клинические эксперименты в психиатрии требуют дополнительных гарантий защиты прав душевнобольных и т. д.;
? в-третьих, этико-юридические основания позиции больного при этом таковы: «информированное согласие» — это право компетентных пациентов, их согласие должно быть добровольным и осознанным, т. е. полученным без угроз, насилия и обмана; согласие может быть отозвано, отказ от медицинской процедуры не должен влиять на положение больного и его взаимоотношения с медперсоналом и т. д.
Медицина, которая на протяжении долгого времени была христианской профессией, проповедовавшей высокие идеалы гуманного и участливого отношения к больному, становилась все более совершенной в техническом плане. Сегодня медицинская наука в состоянии предложить решения практически против всех заболеваний. В то же время она отчасти утратила свое человеческое лицо. Это породило новые нравственные проблемы. Конец XX века отмечен удивительными достижениями в области биомедицинских, научных и методологических исследований. Можно сказать, что в этой сфере произошла настоящая революция. В целом эти достижения носили положительный характер.
Однако они же породили новые нравственные проблемы и дилеммы. Становясь более могущественным, человек больше обременяет свою совесть. Во многих хирургических центрах пересадка органов (почек, сердца, печени) стала обычной операцией. Достижения в этой области хирургии сопровождались появлением такой сложной проблемы, как формирование банка органов для трансплантации. Этический аспект безвозмездного предоставления органов, их приобретения, сохранения invitro и использования стал важным предметом биоэтики. Эта же проблема получения органов у тяжело раненных и находящихся в коматозном состоянии больных породила целый ряд вопросов, связанных с самим определением смерти, а также проблемы получения осознанного согласия. Возник также и другой риск этического плана: получение органов обманным или даже преступным путем у беззащитных людей, а также организация торговли органами.
Некоторые из этих операций по трансплантации стоят очень дорого и вдобавок нуждаются в совершенствовании (например, пересадка сердца). Некоторые операции остаются все еще на стадии эксперимента. В связи с этим возникает сложный вопрос использования государственных средств. С той же самой проблемой использования государственных фондов здравоохранения мы сталкиваемся, обсуждая проблему искусственных органов. Эта сфера прошла колоссальный путь развития со времен окончания Второй мировой войны — от создания искусственной почки, затем «искусственного легкого», за которым последовало создание искусственного сердца или аппарата, выполняющего функции левого желудочка у больных, которым предстоит пересадка сердца. Сейчас проводятся исследования возможности создания искусственных органов зрения, слуха, печени, поджелудочной железы, кожи.
На самом деле стоимость этих аппаратов, очень высокая вначале, снижается по мере того, как они поступают в продажу и ими начинают широко пользоваться. Тому доказательство — аппарат «искусственная почка», который при его создании был предназначен лишь для самых богатых, а сейчас он стал одной из обязательных принадлежностей нефрологических отделений, где он доступен более или менее всем. Однако в целом эти аппараты находятся все еще на экспериментальной стадии, и стоимость их клинического применения очень высока. В состоянии ли государственная система здравоохранения истратить на клиническую апробацию и использование искусственного органа такие средства, которых хватило бы на то, чтобы провести вакцинацию всего населения против столбняка?
На кого падет выбор для апробации и по каким критериям этот выбор будет сделан? При ограниченном бюджете государственного здравоохранения этот экономический вопрос является немаловажным. Больным отбор непонятен, и они считают его несправедливым. В Англии пожилым недоступен диализ из-за того, что их шансы на выживание ограничены. В Англии же недавно было отказано в пересадке костного мозга ребенку, страдающему лейкемией, на том основании, что шансы этого ребенка на выздоровление были крайне низкими.
Отношение к проблеме медицинского аборта неоднозначно со времен античности до наших дней. В клятве Гиппократа (V в. до н. э.) четко сформулировано: «Я не вручу никакой женщине абортивного пессария». Напротив, Аристотель в «Политике» пишет, что если «должен родиться ребенок сверх положенного числа, то следует прибегнуть к аборту, прежде чем у зародыша появится чувствительность к жизни». В «Клятве российского врача» и «Этическом кодексе российского врача», принятых на 4-й конференции Ассоциации врачей России в 1994 г., отношение к искусственному прерыванию беременности никак не отражено.
Следует также отметить и юридический аспект данной проблемы. Сама операция искусственного прерывания беременности прошла путь от полного запрещения под страхом смертной казни до полной легализации в наши дни как права женщины распоряжаться функцией собственного тела. Революционными достижениями XX века является возможность контрацепции и искусственного оплодотворения. Контрацепция длительное время отвергалась христианством, которое признавало единственной формой предупреждения зачатия воздержание в браке. Это сформировало воззрения врачей, продержавшиеся до начала ХХ века, и только в конце нашего столетия врачебным сословием была принята официальная политика медицинской помощи по контрацепции.
ЭКО было не-однозначна принято духовенством, так как данная процедура, с одной стороны, вмешивается в сам процесс зарождения жизни, а с другой — все-таки позволяет иметь желанного ребенка в бесплодном браке. Нельзя не отметить, что христианские ученые, даже самых либеральных взглядов, признают только оплодотворение спермой мужа, так как, по их мнению, донорство в подобной ситуации угрожает разрушить сам институт семьи, освященный Богом. Аборт и ЭКО тесно связаны со статусом эмбриона, со сроком, с которого следует считать его живым существом. В первом случае уничтожается всякий эмбрион, во втором уничтожаются «эмбрионы-дублеры».
С точки зрения католицизма, со времен Ф. Аквинского считается, что «одушевление» происходит на 40-й после зачатия у мужчин и на 80-й день — у женщин. Врачи длительное время считали плод живым со времени его первого шевеления, ре- гистрации сердцебиения. Несколько в стороне стоит вопрос жизнеспособности (способности выжить вне организма матери), связанный с формированием легочной системы (не ранее 20 недель от зачатия). С точки зрения современной биологии и эмбриологии, человек как биологический индивидуум формируется сразу после слияния родительских половых клеток, когда образуется неповторимый набор генов.
Таким образом, врач должен решить для себя вопрос, когда считать эмбрион человеком, чтобы произвести аборт или уничтожение «запасного» эмбриона, не нарушив заповеди «не убий».
В 1978 году в Англии родилась Луиза Браун — первый ребенок, появившийся на свет благодаря методу «оплодотворение invitro», проверенному на животных. Вскоре после этого во Франции родилась Амандин (1982). На сегодняшний день число детей, появившихся на свет таким образом, превышает 14 000. Оплодотворение invitro и в самом деле произвело революцию в акушерстве и лечении женского бесплодия. Однако этот метод имеет и теневую сторону — не только из-за шокирующе безнравственных предложений (использование спермы донора, являющегося посторонним по отношению к супружеской паре, суррогатные матери), но и из-за разрушения человеческих эмбрионов на современном этапе развития метода искусственного оплодотворения.
Для того чтобы оплодотворение прошло успешно, в матку женщины одновременно вводят несколько эмбрионов; остальные остаются в замороженном состоянии. Из числа введенных эмбрионов в утробе матери развивается лишь один; другие подлежат абортированию. Замороженные эмбрионы, если их не используют, погибают после 5 лет хранения. Более того, сегодня в качестве материала для научных экспериментов метод искусственного оплодотворения предлагает живые эмбрионы человека, об изучении которых раньше ученые могли только мечтать. Упрощенный подход к искусственному оплодотворению влечет за собой упрощенный подход к человеческому эмбриону, а также возможность выбора подходящего времени, для того чтобы иметь ребенка. Этот метод также дает шанс заниматься евгеникой.
Наконец, сегодня, в нашем промышленном мире, искусственное оплодотворение — это мероприятие, представляющее для практикующих врачей экономический интерес. Жизнь человека имеет тенденцию обесцениваться, когда на другой чаше весов находится материальное благосостояние. В 1970-х годах, с появлением способа диагностики состояния плода в утробе матери, определения наличия пороков развития, аномалий, генетических заболеваний, в биоэтике появился новый важный раздел. Частью такого диагностирования является эхография (УЗИ), которая является этически приемлемым неинвазивным методом, и амниоцентез, представляющий опасность для плода (этот метод применяется, когда есть опасность, что у плода будет какой-либо физический или генетический дефект).
Несмотря на то что в настоящее время в медицине уже найден способ терапевтического или хирургического лечения плода в утробе матери, медики все еще ставят своей задачей поиск возможности абортировать зародыш, имеющий пороки развития, на ранней стадии его развития. Отсюда возникает нравственная дилемма для родителей, поскольку для них принятие такого диагноза означает принятие идеи аборта. Родители чувствуют, что их вынуждают пойти на такой скрининг. Зачастую родители подвергаются насмешкам, или их обвиняют в преступных замыслах, если они отказываются от предродового диагностирования или хотят так или иначе сохранить ребенка.
Развитие данного метода повлекло за собой уничтожение значительного количества неродившихся детей. Следствием использования этого метода явился также еще более упрощенный подход к аборту и оправдание этого преступления. По своей сути этот метод является оскорблением для тех родителей, которые мужественно выбирают рождение ребенка с физическими недостатками, намереваясь растить его в семье, учить его — при всех последствиях этого прекрасного акта любви для своей жизни и экономической ситуации.
Говоря об этическом аспекте контрацепции, следует обратить внимание на то, как ведется пропаганда ее методов и как иногда население вынуждают ими пользоваться (особенно имплантантами), не получив от людей по-настоящему осознанного согласия. Еще одним очень спорным вопросом является применение «антидетских вакцин». Эти «противозачаточные вакцины» появились при антигонадотропной иммунизации и применялись при поддержке противостолбнячной вакцины. Они уже прошли клинические испытания, хотя и с очень небольшим практическим успехом, из-за того что действие такой вакцинации непродолжительно. Но это можно доработать в будущем.
Развитие стерилизации женщин не может считаться прогрессивным явлением в медицине. Такая практика стерилизации женщин, когда им недостаточно ясно объясняют, что именно делают с их организмом, отмечена поразительными злоупотреблениями, особенно в Бразилии и Индии, а в последнее время — в Перу. Распространение абортов очень мало связано с развитием медицины и ее прогрессом. На самом деле это движение вспять, если говорить о нравственности и медицине. Единственный прогресс — это прогресс технический, если иметь в виду метод аспирации. Споры по поводу абортов выходят далеко за рамки биоэтики. Однако биологический аспект в этой сфере важен, так как именно благодаря ему эмбрион можно рассматривать как человеческое существо и поэтому требовать для него правовой защиты против прихотей его родителей.
Однако изобретение абортивных средств (которым дано название «противозачаточных» средств, чтобы слово «аборт» людей не настораживало) является важным вопросом в биоэтике, если учесть, с какой поспешностью и желанием их распространяют по всему миру те, кто надеется сократить население слаборазвитых стран. Таблетка RU 486 профессора Белье скоро будет иметься в наличии во всех странах. С ее помощью аборт происходит без ведения самого человека. RU 486 является предметом самых горячих дискуссий по всему миру. Церковь эти таблетки, конечно, не приемлет.
Всемирная организация здравоохранения принимает активное участие в борьбе с инфекционными заболеваниями по всему миру. Борьба с некоторыми из них, например натуральной оспой, закончилась успешно. Однако малярию победить еще не удалось, и в Африке смертность от малярии среди молодежи по-прежнему стоит на первом месте. Сегодня, как это ни печально, снова возвращается туберкулез, и возвращается он в таких формах, которые из-за эпидемии СПИДа не поддаются лечению. Распространение ВИЧ-инфекции, которое носит характер эпидемии, породило новые этические проблемы, хотя заболевание ВИЧ (СПИД) — это проблема не только медицинская, но и экономическая и социальная. Вопрос профилактики порождает серьезную этическую проблему, в частности из-за того, как проводится реклама презервативов, из-за недостаточности нравственной профилактики, а также из-за того, что обследование лиц, имеющих положительный ВИЧ-фактор, или совсем не проводится, или проводится нерегулярно.
Биологические исследования в области генетики дали успешные результаты. Структура ДНК была расшифрована Уотсоном и Криком в 1953 году. В 1956 году была установлена взаимосвязь между генетическим кодом и хромосомами. Рестриктивные ферменты открыты Абером в 1965 году. «Энзиматический нож» изобретен в 1972-1973 годах (Смитом и Нэтаном). Таким образом, эпоха генетических манипуляций уже началась со всеми ее возможными положительными результатами (использование бактерий в качестве фабрик человеческого инсулина или производство человеческого STH), а также с риском для будущего (евгенизм).
Реализация программы генома к 2003 году должна дать нам достаточно полное представление о карте и строении нашей генетической системы и ее патологиях. В области профилактики и лечения генетических заболеваний это может дать положительные результаты. Но для страдающих генетическими нарушениями или для лиц, имеющих генетическое предрасположение к таким заболеваниям, как, например, рак молочной железы или рак толстого кишечника, лейкемия, сердечно-сосудистые заболевания, нарушения обмена веществ, это может иметь негативные последствия. Работодатели и страховые компании смогут реально пользоваться генетическим скринингом при отборе людей.
Развитие генетического скрининга вызывает к жизни вопрос о праве человека на получение (или неполучение) информации. Встает также вопрос о профилактике генетических пороков или заболеваний, что сейчас делается в основном при предродовой диагностике и путем абортирования носителей генетических аномалий. Сейчас генотерапия — это скорее надежда, нежели реальность, потому что трудно найти правильный носитель здоровых генов, которые подлежат внесению в набор хромосом больного, а также потому, что далеко не всегда эффективной бывает экспрессия тех генов, которые уже были успешно внесены в набор хромосом больного. Сегодня мы все еще находимся в ожидании какого-либо успешного решения для профилактики заболеваний клеток путем генотерапии плода.
В медицинской биологии сложнее, чем в других областях, проводить фундаментальные научные исследования и применять их результаты в терапии без постановки экспериментов на человеке, получивших название «клинических исследований» или «опытов на человеке». Однако при том, что проведение таких клинических опытов является необходимым на заключительном этапе конкретного исследования, их проведение является небезопасным и не проходит бесследно для тех лиц, которые служат материалом для таких опытов. С другой стороны, проблема состоит в том, чтобы снизить степень риска пропорционально цели и ожидаемым результатам конкретного исследования.
Широко известным является тот факт, что фармацевтические компании часто ставят свои эксперименты в других странах, пользуясь тем, что законодательство этих стран не запрещает постановку тех экспериментов, которые запрещены их собственным законодательством. Экспериментальная апробация вакцин «Антибэби» на людях проводилась в Индии, так как проводить ее в США не представлялось возможным. Необходимость проведения опытов на людях очевидна и в нравственном отношении является приемлемой при условии, что человек, подлежащий такому эксперименту в лечебных целях, дал на его проведение свое согласие в условиях совершенно свободного волеизъявления, был полностью ознакомлен с планом и методикой его проведения, а также осведомлен о том риске, которым чреват этот эксперимент. «Человека следует уважать в себе и в других» (И. Кант).
Это моральное обязательство, сформулированное Иммануилом Кантом, носит абсолютный характер, и исключений из него не должно быть. Из него следует правило, состоящее в том, что «проводить на человеке какие-либо эксперименты можно лишь при условии полной осведомленности человека об эксперименте и при наличии его (или ее) согласия на эксперимент, полученного в условиях свободного волеизъявления» (Нюрнбергская декларация, 1974 год). Вот почему требуется, чтобы те люди, на которых в лечебных целях предполагается апробировать лекарства, были полностью информированы, дали на это свое согласие или даже добровольно заявили о своем желании подвергнуться эксперименту на благо человечества. Этические проблемы возникают, когда не соблюдаются критерии получения осознанного согласия: например, когда на детях, особенно на детях с физическими недостатками, ставят клинические эксперименты без согласия их родителей или когда клинические опыты ставятся на больных с психическими расстройствами и душевнобольных без их предварительного осведомления.
Ученые восприняли этот принцип не без сопротивления. В спорах в качестве довода они говорили, что по методическим соображениям для гарантии объективности результатов необходимы именно исследования на «вдвойне неосведомленных». Они также говорили, что на результаты оказывает влияние предубеждение, особенно в случае добровольцев (например, тюремные заключенные в США добровольно пошли на эксперимент, чтобы им улучшили условия содержания в местах лишения свободы). Тем не менее эксперимент в медицине становится все более смелым и требовательным, проводится на грани нравственности.
В 1966 году в «Journal of Medicine» — известном журнале, издающемся в Новой Англии, — был опубликован доклад анестезиолога из Медицинской школы Гарварда о методах, которые применялись при проведении 22 экспериментов на людях. Это сообщение было своего рода бомбой, брошенной в научную общественность. В 1973 году Вич и Соллито опубликовали статью, которая представляла собой обзор результатов 43-х подобных экспериментов, сообщения о которых появлялись в медицинских журналах с 1966 года. В 75 % случаев согласия пациентов, подвергшихся эксперименту, никто не спрашивал.
Следствием появления метода искусственного оплодотворения явилось то, что был получен легкий доступ к живым человеческим эмбрионам. Наличие такого доступа немедленно стимулировало у ученых, работающих в этой области, желание использовать для опытов и исследовательской работы лишние эмбрионы, полученные методом искусственного оплодотворения, которые не предназначались к имплантации в материнской утробе. В различных комитетах и комиссиях, занимающихся вопросами биоэтики, разгорелись горячие споры. В Великобритании разрешено было свободно использовать для научных исследований живые эмбрионы не старше 14 дней со дня зачатия. Такие исследования не разрешены во Франции и США.
С другой стороны, большое количество провоцированных абортов здоровых зародышей, которые делаются сегодня по всему миру, также навело ученых на мысль использовать ткани и органы таких зародышей. Ткани человеческого зародыша можно использовать в терапии — например, для лечения некоторых типов иммунодефицита или болезни Паркинсона. С этической точки зрения это было бы приемлемым, если бы зародыш умер до использования и если бы не существовало связи между спросом на аборты и просьбами о получении зародышевых тканей. Но в реальной жизни трудно избежать этой связи или помешать бессовестным ученым способствовать росту числа абортов для получения свежих тканей от живых зародышей.
Все эти биомедицинские разработки (особенно те, в основе которых лежит метод искусственного зачатия) и все генетические исследования вызывают один основной вопрос: должно ли быть разрешено все, что технически возможно? Ясно, что как только в результате научных исследований появляются новые возможности, они быстро внедряются в практику без каких-либо раздумий об этической стороне дела. При появлении и принятии какого-либо метода никто не ждет никаких ограничений или сдерживания со стороны производителей или пользователей. Единственный эффективный барьер — это соотношение стоимости и выгоды. Все, что может сделать сторонник нравственности, — это клеймить затем человеческое безумие, напоминая, что следовало бы делать и чего не следовало бы делать, если внимать доводам рассудка и мудрости.
Пример: как только людям были предложены способы искусственного зачатия, появились самые ненормальные отклонения, на которые не последовало никакой реакции или санкций со стороны государственных властей. Если бы перед тем, как внедрить эти способы в практику, над ними задумались, то многие из тех проблем, которые существуют сегодня, никогда бы не возникли — начиная с проблемы замороженных эмбрионов. Говорят, что прогресс остановить нельзя. Но что такое прогресс? Существует общая тенденция использовать это слово применительно к любому новому товару на рынке, не думая о нравственности или дискриминации.
Можно спорить о нравственности многих «инноваций». «Остановите прогресс, остановите науку», — говорят другие (например, Римский клуб), агитируя за то, чтобы «рост был равен нулю» для спасения Земли. При таком отрицательном отношении к науке благосклонностью пользуются экологические движения. Под впечатлением некоторых скандалов — таких, как пороки развития у новорожденных, вызванные талидомидом (1950), или интоксикация и отравление диоксином (война во Вьетнаме, Ниагарский водопад, Севесо), — люди боятся стать жертвами бесконтрольного технического прогресса. Некоторые хотят «вернуться к природе». Но такая антинаучная позиция тоже инфантильна. Верить, что развитие науки — это всегда плохо, так же наивно, как верить, что это всегда хорошо.
ДДТ спас миллионы жизней во всем мире до того, как его перестали применять из-за его отрицательных проявлений. Мы боремся с загрязнением окружающей среды, уничтожением лесов, исчезновением некоторых видов животных, но не следует забывать, что природа дала нам инфекционные заболевания, вирусы, эпидемии, засухи, наводнения, землетрясения и т. д. Поэтому задача состоит не в том, чтобы остановить научные исследования, что все равно невозможно сделать, а в том, чтобы брать под контроль вновь разработанные методы, как только они достигли стадии эксперимента и до того, как они стали предметом коммерции.
Стало возможным сегодня сохранить жизнь таким серьезным больным и получившим травмы людям, лечение которых еще вчера было бесперспективным. Современные методы обеспечения работы сердечно-сосудистой системы, кардио-респираторная реанимация и дальнейшее поддержание этих функций, мониторинг и стимуляция сердца, регулирование и выравнивание обменных процессов, диализ и профилактика инфекционных заболеваний позволяют поддерживать жизнь больных, получивших серьезные травмы, больных с глубокими обменными нарушениями и больных с нарушениями функций различных органов.
В развитых странах в каждой большой больнице есть реанимационное отделение, располагающее самыми совершенными средствами жизнеобеспечения. Как следствие этого — больные оказываются в новых ситуациях, когда можно искусственно поддерживать жизнь в серьезно пострадавшем человеке, абсолютно не надеясь привести его в сознание и вернуть к нормальной жизни. Это послужило причиной горячих дискуссий по поводу ненужной реанимации и права на смерть. Пищей для таких дискуссий служили также некоторые известные случаи необоснованно затянутой реанимации. Так, например, случай с Карен Квинлан (которая впала в коматозное состояние в 1975 году, но еще была в коме в 1985 году) или другой параллельно имевший место случай (Пол Бейлей, который умер в 1982 году, пробыв 25 лет в коматозном состоянии).
Такая затянутая реанимация пациентов при отсутствии какой-либо надежды на выздоровление послужила причиной того, что эвтаназия, равно как и «право на достойную смерть», становится все более приемлемой. Сегодня есть возможность поддерживать жизнь новорожденных с такими серьезными пороками развития, которые какое-то время назад не позволили бы им выжить. Не было бы лучше позволить таким детям умереть при рождении? Эта мысль послужила поводом для споров об эвтаназии.
|