Системная склеродермия (системный склероз)
Системная склеродермия это прогрессирующее системное заболевание соединительной ткани и мелких сосудов, характеризующееся фиброзно-склеротическими изменениями кожи, стромы внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек), облитерирующим эндартериитом в форме распространенного синдрома Рейно.
Системная склеродермия типичная коллагеновая болезнь, связанная с избыточным коллагенообразованием в связи с нарушением функционирования фибробластов. Распространенность 12 на 1 млн населения, чаще у женщин. Этиология системной склеродермии сложна и недостаточно изучена. Основные ее компоненты взаимодействие неблаго-приятных экзо- и эндогенных факторов с генетической предрасположенностью (см. схему по Н. Г. Гусевой, 2000 г.).
Основу патогенеза системной склеродермии составляют нарушения иммунитета, безудержное коллагенообразование, сосудистые процессы и воспаление. Клиническая картина заболевания отличается полиморфизмом и полисиндромностью. Для системной склеродермии характерно поражение:
кожи плотный отек (преимущественно на кистях, лице), индурация, атрофия, гиперпигментация, участки депигментации);сосудов синдром Рейно ранний, но постоянный симптом, сосудисто-трофические изменения, дигитальные язвочки, рубчики, некрозы, телеангиэктазии;опорно-двигательного аппарата артралгия, артрит, фиброзные контрактуры, миалгия, миозит, атрофия мышц, кальциноз, остеолиз;пищеварительного тракта дисфагия, дилатация пищевода, сужение в нижней трети, ослабление перистальтики, рефлюкс-эзофагит, стриктуры пищевода, дуоденит, частичная кишечная непроходимость, синдром нарушения всасывания;
органов дыхания фиброзирующий альвеолит, базальный пневмофиброз (компактный, кистозный), функциональные нарушения по рестриктивному типу, легочная гипертензия, плеврит (чаще адгезивный);сердца миокардит, кардиофиброз (очаговый, диффузный), ишемия миокарда, нарушения ритма и проводимости, склероз эндокарда, перикардит, чаще адгезивный);почек острая склеродермическая нефропатия (склеродермический почечный криз), хроническая нефропатия от прогрессирующего гломерулонефрита до субклинических форм;эндокринной и нервной систем нарушение функций щитовидной железы (чаще гипотиреоидизм), реже половых желез, импотенция, полинейропатия.
Из общих проявлений заболевания типична потеря массы тела на 10 кг и более и лихорадка (чаще субфебрильная), нередко сопровождающие активную фазу развития сосудистой склеродермии. Лабораторная диагностика сосудистой склеродермии включает в себя общепринятые острофазовые реакции и исследование иммунного статуса, отражающие воспалительную и иммунологическую активность процесса.
При диффузной форме отмечается генерализованное поражение кожи, включая кожу туловища, а при лимитированной оно ограничено кожей кистей, стоп, лица. Сочетание сосудистой склеродермии (оверлап-синдром) с другими заболеваниями соединительной ткани признаками системной красной волчанки и др. встречается в последнее время несколько чаще. Ювенильная сосудистая склеродермия характеризуется началом заболевания до 16 лет, нередко очаговым поражением кожи и чаще хроническим течением. При висцеральной сосудистой склеродермии преобладает поражение внутренних органов и сосудов, а кожные изменения минимальны или отсутствуют (встречается редко).
Острое, быстро прогрессирующее течение характеризуется развитием генерализованного фиброза кожи (диффузная форма) и внутренних органов (сердца, легких, почек) в первые 2 года от начала заболевания. Раньше этот вариант течения заканчивался летально; современная активная терапия улучшила прогноз у этой категории больных. При подостром течении преобладают признаки иммунного воспаления (плотный отек кожи, артрит, миозит), нередко оверлап-синдром. Десятилетняя выживаемость, по данным Н. Г. Гусевой, при подостром течении сосудистой склеродермии составляет 61 %.
Для хронического течения сосудистой склеродермии типична сосудистая патология. В дебюте многолетний синдром Рейно с последующим развитием кожных изменений (лимитированная форма), нарастанием сосудистых ишемических расстройств, висцеральной патологии (поражение желудочно-кишечного тракта, легочная гипертензия). Прогноз наиболее благоприятен. Десятилетняя выживаемость больных 84 %.
Лечение сосудистой склеродермии.
Основные аспекты комплексной терапии сосудистой склеродермии: антифиброзные средства: Д-пеницилламин, колхицин, мадекассол, диуцифон средства базисной терапии с болезнь-модифицирующим эффектом;сосудистые препараты (вазодилататоры, ангиопротекторы): антагонисты кальция (нифедипин, исрадипин, коринфар и др.), ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл и др.); пентоксифиллин, дипиридамол, реополиглюкин и пр.;противовоспалительные средства и иммунодепрессанты: кортикостероиды (преднизолон и др.), циклофосфан, циклоспорин, метатрексат, азатиоприн; аминохинолиновые производные, НПВС;
экстракорпоральные методы: плазмаферез, гемосорбция, фотохемотерапия;локальная терапия: димексид, 50-70%-ные аппликации, фонофорез гиалуронидазы, мадекассол (мазь);гастропротекторы (циметидин);бальнео и физиотерапия, ЛФК, массаж;хирургическое лечение: пластические операции (на лице и др.), ампутация.
Кортикостероиды (преднизолон, средняя доза 20-30 мг в сутки) и иммунодепрессанты применяют, главным образом, при остром и подостром течении сосудистой склеродермии, когда быстро прогрессируют фиброз и признаки иммунного воспаления. При фиброзирующем альвеолите доза преднизолона увеличивается до 40 мг в сутки, а при полимиозите до 50-60 мг в сутки. Д-пеницилламин является препаратом выбора при диффузной склеродермии острого течения, когда применяются высокие дозы (до 1000 мг в день) в течение 6-12 месяцев с последующим снижением до 250-300 мг в день; длительность лечения -2-5 лет.
При подостром течении сосудистой склеродермии с суставным синдромом доза Д-пеницилламина и курс лечения меньше до 450-500 мг в день в течение 2 месяцев, затем по 300 мг в течение года. Побочные эффекты встречаются нередко (до 30 %), однако отмена препарата требуется лишь в случаях нефротоксичности и при гематологических нарушениях. Аминохинолиновые (чаще плаквенил в дозе 400 мг в сутки) назначают при хроническом и подостром течении, лимитированной и ювенильной сосудистой склеродермии, длительно, иногда в комбинации с НПВС.
|