Почечная недостаточность.

Различают острую и хроническую почечную недостаточность.

Острая почечная недостаточность характеризуется бурным началом, сравнительно коротким циклическим течением и часто полным обратным развитием. Тяжелая острая почечная недостаточность может быть необратимой и тогда переходит в хроническую. Хроническая почечная недостаточность начинается обычно постепенно и имеет прогрессирующее течение со стойким и множественным нарушением основных функций почек в результате необратимого прекращения деятельности большей части нефронов на заключительных этапах двустороннего заболевания почек.

Острая почечная недостаточность может возникать при шоковых состояниях, при отравлениях, внутрисосудистом свертывании крови, при закупорке печеночной артерии или мочеточника, при прогрессировании острого гломерулонефрита или пиелонефрита. Острая почечная недостаточность возникает в результате нарушения кровоснабжения почек, повреждения почечных клеток под действием нефротических ядов либо препятствия для оттока мочи.

При шоковых состояниях — за счет нарушения реологических свойств крови, падения почечного кровотока, что приводит к выраженному отеку и очаговому повреждению почек со сдавлением их канальцев и мелких сосудов. Часть почечных клубочков и канальцев при этом необратимо погибает. Нарушается мочеобразование, приводящее вначале к полиурии, а затем олигурии и анурии. При действии нефротических ядов повреждается мембрана почечных клеток, что заканчивается их гибелью и нарушением функции канальцев.

Практически во всех случаях при острой почечной недостаточности возникает уремия. При необратимых явлениях возникают уремическая кома и смерть. При обратимых — возможно полное восстановление функции почек. Различают также функциональную и органическую острую почечную недостаточность. Функциональная может развиваться при лихорадочных состояниях, инсульте, после нейрохирургических операций и др.

Клиника острой почечной недостаточности.

Функциональная острая почечная недостаточность не опасна для жизни и при своевременном патогенетическом лечении дает положительную динамику. При органической острой почечной недостаточности возникает поражение паренхимы почки и обратного восстановления не происходит. Чаще возникает уремическая кома. При исследовании крови: концентрация мочевины повышается до 100-150 ммоль/л, креатина до 1800-2000 ммоль/л. Дефицит оснований в крови может достигать 15-18 мэкв/л, опасна для жизни гиперкалиемия — 7,5-9 мэкв/л.

После периода анурии наступает период восстановления диуреза, количество выделяемой мочи может достигать 4-10 л и более. Появляются признаки обезвоживания организма. Содержание азотистых шлаков в крови постепенно нормализуется, но полное выздоровление наступает лишь через 3-6 мес. В любых случаях после тяжелой острой почечной недостаточности, сопровождающейся обширными инфарктами почек, остаются грубые рубцы и склеротические изменения. Диагноз острой почечной недостаточности редко вызывает затруднение, если у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями и отравлениями контролировать диурез и регулярно исследовать уровень азотемии. Важно дифференцировать острую почечную недостаточность с острой задержкой мочеиспускания и внутрибрюшным разрывом мочевого пузыря.

Лечение острой почечной недостаточности.

Лечение — только в стационаре. Тактика лечения определяется причиной, вызвавшей острую почечную недостаточность. В тяжелых случаях возможен гемодиализ. Прогноз при своевременно начатом лечении и незначительных структурных изменениях паренхимы почки благоприятный. Экскреторная урограмма. Нефротический синдром, развивающийся на почве гломерулонефрита. Выраженное двустороннее увеличение почек, увеличение интенсивности и продолжительности нефротического эффекта сдавливания чашечно-лоханочных систем окружающей паренхизмой

Хроническая почечная недостаточность.

Хроническая почечная недостаточность чаще бывает обусловлена хроническим гломерулонефритом и хроническим пиелонефритом. Также может возникнуть при мочекаменной болезни, поликистозе, амилоидозе, туберкулезе почек, при системных заболеваниях, сахарном диабете, при токсических и радиационных поражениях.

По мере прогрессирования этих заболеваний может происходить гибель нефронов на фоне фибропластических изменений, вплоть до состояния сморщивания почки. Наряду с уменьшением числа действующих нефронов наблюдается гипертрофия части из них, что приводит к нарастанию расстройств водно-солевого обмена, кислотно-щелочного равновесия, происходит задержка азотистых шлаков, появляются признаки уремической интоксикации.

Так называемый уремический токсин до настоящего времени выделить не удалось. Большое значению придают накоплению в крови при хронической почечной недостаточности средних молекул — веществ с молекулярной массой от 200 до 5000, принимающих участие в регулировании метаболических процессов. В результате происходит нарушение белкового, минерального, углеводного обмена, что приводит к практическому поражению всех систем организма. В пораженных органах резко снижается их функция, что приводит дополнительно к уремической интоксикации и нарушению гемостаза, анемии, артериальной гипертензии и метаболическому ацидозу.

Клиника хронической почечной недостаточности.

Первые симптомы, связанные с почечной недостаточностью, могут появиться сравнительно поздно. В начальной стадии хронической почечной недостаточности клинические проявления в основном сводятся к симптоматике основного заболевания. В стадии выраженной хронической почечной недостаточности обычно уже имеются симптомы уремической интоксикации органов и систем. Больные часто отмечают слабость, утомляемость, жажду, снижение аппетита, тошноту, иногда рвоту, головную боль, сердцебиение, учащенное мочеиспускание, уменьшение массы тела, ухудшение зрения. При объективном исследовании появляются признаки поражения различных органов и нарушение их функций.

В лабораторных исследованиях мочи и крови нарастают анемия, гиперазотемия, дисэлектролитемия, возрастает креатинемия и т. д. Когда креатинемия превышает 0,65 ммоль/л (7,4 мг) и практически исчерпываются все компенсаторные механизмы, хроническая почечная недостаточность переходит в терминальную стадию. Эта стадия экстремальных осложнений — уремическая энцефалопатия — приводит к психическим нарушениям, судорогам или очаговым изменениям в головном мозге. Появляется уремическая миокардиодистрофия, приводящая к перикардиту и нарушениям ритма сердца.

Развитие уремического легкого (сочетание отечных, воспалительных и геморрагических изменений в легких) обычно приводит к тяжелой легочной и сердечно-сосудистой недостаточности. Серьезными осложнениями хронической почечной недостаточности являются уремические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с возможным исходом в перитонит и смертельные желудочно-кишечные кровотечения.

В связи с нарушением продукции факторов свертывания крови, повышенной проницаемости сосудистой стенки, гипокальциемией наблюдаются и другие проявления геморрагического синдрома (носовые, маточные кровотечения, кровоизлияния в другие ткани, что особенно опасно на фоне жесткой уремической анемии). Наблюдается также изменение сосудов сетчатки (вплоть до слепоты), страдают опорно-двигательный аппарат, кожа и другие органы.

Диагностика хронической почечной недостаточности.

Диагностика хронической почечной недостаточности, особенно в поздние стадии заболевания, затруднений не вызывает. Важно своевременно выявить начальные признаки хронической почечной недостаточности и правильно распознать ее при латентном, атипичном течении — при проявлении экстремальных нарушений глаз, кожи, суставов и других систем организма. Алгоритм диагностики хронической почечной недостаточности выражается в показателях скорости клубочковой фильтрации и относительной плотности мочи. Так, сравнительная характеристика их (то есть снижение скорости клубочковой фильтрации до 70 мл/мин и максимальной величины относительной плотности мочи до 1,018) в течение 3 месяцев может говорить о хронической почечной недостаточности I степени, при этом креатинемия не должна превышать 0,35 ммоль/л.

Наиболее достоверным маркером последующих стадий хронической почечной недостаточности является концентрация креатинина в крови: при хронической почечной недостаточности II степени — 0,35-0,65 ммоль/л, при хронической почечной недостаточности III степени — свыше 0,65 ммоль/л. Для исключения ошибок в постановке диагноза следует ориентироваться на величины клубочковой фильтрации, которая при хронической почечной недостаточности II степени составляет 35-15 мл/мин, при хронической почечной недостаточности III степени — ниже 15 мл/мин. Также важно определить уровень мочевины в крови, гемоглобина, эритроцитов для оценки экскреторной функции почек.

Дифференцируют хроническую почечную недостаточность от других разновидностей недостаточности почек. Частичная почечная недостаточность может возникать при тубулопатии, преходящая (транзиторная) почечная недостаточность может быть вызвана выраженным обострением основного заболевания почек, она быстро проходит, в отличие от хронической почечной недостаточности.

Острая почечная недостаточность чаще возникает без предшествующей патологии почек (хотя и может осложнить любую нефропатию). Она возникает при таких факторах, как кровопотеря, шок, травма, острая интоксикация, инфекция и т. д., а для хронической почечной недостаточности, наоборот, характерна полиурия. В олиго- и анурической стадии острой почечной недостаточности возрастание концентрации мочевины в крови больше, чем креатинина, часто отмечаются значительная гиперкалиемия, резко выраженная артериальная гипертензия, а при хронической почечной недостаточности — наоборот.

Гиперазотемия почечного характера носит продукционный (а не ретенционный) характер за счет мочевины, азота аминокислот, пептидов, за счет повышенного метаболизма белков при некоторых воспалительных, опухолевых, нефротических состояниях при отсутствии четкой гиперкреатинемии. Уремическая анемия обычно нормохромна, в отличие от гиперхромных анемий.

Лечение хронической почечной недостаточности.

Лечение стационарное. Важную роль в лечении играет диетотерапия (разработанная для каждой стадии). При нерезкой хронической почечной недостаточности I (II А) проводится лечение основного заболевания, при хронической почечной недостаточности II Б возникает необходимость симптоматической терапии с учетом поражения других органов и систем, а также нарушений метаболизма. У больных хронической почечной недостаточностью III Б наиболее важной является борьба с возникшими осложнениями. При необходимости прибегают к гемосорбции, перитонеальному диализу и другим видам эффективной терапии. Наиболее эффективны при хронической почечной недостаточности активные методы терапии — программный гемодиализ с последующей пересадкой почки, позволяющей продлить жизнь больного на 5-10 лет.

Профилактика хронической почечной недостаточности сводится к предупреждению заболеваний почек, а при их возникновении — к своевременному и адекватному лечению нефропатий, особенно во время обострений. Большую роль играет выявление семейных и врожденных нефропатий. При появлении хронической почечной недостаточности нежелательны беременность, оперативные вмешательства. Очень важно соблюдение диетических рекомендаций семейного врача, что в значительной степени позволяет улучшить самочувствие больного и отсрочить перевод на более активные методы лечения.

Принципы нетрадиционных методов лечения при заболеваниях мочевых органов довольно ограниченны. Самое широкое применение имеет фитотерапия. Возможно лечение соками (петрушки, арбуза, спаржи и др.), гомеопатическими препаратами. При начальных стадиях и функциональных нарушениях возможны иглорефлексотерапия, акупунктура, экстрасенсорные воздействия. Фитотерапия особенно показана при таких заболеваниях, как пиелонефрит, мочекаменная болезнь. Правильное сочетание и дозировка способствуют не только снятию изнурительных болей и выходу камней при мочекаменной болезни, но и предупреждению инфицирования мочевыводящей системы. Хороший эффект при этом дают горячие компрессы или ванны из овсяной соломы или ромашки, березы, мальвы и др.

Камни в мочевых путях имеют разный состав и происхождение, поэтому желательно перед употреблением трав определить, какой мочевой диатез способствовал их образованию. Общие положения при применении сборов трав таковы: обильное питье — до 2-3 л в день для обильного отхождения песка и камней;после каждого мочеиспускания нужно выпить 150-200 г теплого отвара;употребление отваров обычно должно вызывать боли, могут появиться острые приступы, во время которых отходят песок и камни, поэтому хорошо при этом сочетать травяные компрессы и ванны;прием отваров трав лучше всего начинать в период обострения болезни, так как уже в первые дни после начала приема травяных отваров улучшается общее состояние;нельзя применять сильные мочегонные травы и средства, вызывающие ослабление функции почек;соблюдение полного покоя, отказ от резких движений, подъема тяжестей.

При лечении заболеваний почек и мочевыводящих путей можно путем применения следующих трав добиваться только повышения диуреза: петрушка, корни ставника, листья березы, полевой хвощ, горец птичий, пикульник и др. Мочегонное действие оказывают и ягоды шиповника. При отеках почечной и сердечной природы хорошо применять кресс водяной, спаржу. Перечисленные лекарственные растения влияют, главным образом, на водный баланс и на выделение мочевины и солей натрия. Другая группа лекарственных трав оказывает антисептическое действие на мочевые пути. Это листья толокнянки, листья груши, брусника, черника, береза, зверобой.

При составлении сборов для лечения заболеваний мочевыводящей системы хорошо ориентироваться на характер лекарственного действующего начала этих трав: травы, содержащие эфирные масла: (сельдерей, лук, чеснок, можжевельник, петрушка, розмарин, рута);травы, содержащие сапонины: береза белая, грыжник, золотарник;травы, содержащие гликозиды: адонис, стальник, вероника, кресс водяной, редька черная, бузина черная, ясменник пахучий, толокнянка, вереск, донник лекарственный, черника, брусника, фиалка трехцветная;травы, содержащие алкалоидоподобные вещества: спаржа лекарственная, кукуруза, галла лекарственная;травы, содержащие танин и другие вещества (витамины);травы, содержащие силикаты: осока песчаная, хвощ полевой, пикульник, горец птичий.