Нарушения ритма сердца.

Нарушения ритма сердца называются аритмиями. Они представлены полиморфной группой. Аритмии могут быть связаны с нарушением частоты, последовательности и силы сокращений сердца, а также изменениями в последовательности сокращений предсердий и желудочков. Причиной аритмии являются функциональные или анатомические изменения проводниковой системы сердца.

1. Синусовые аритмии — аритмии, связанные с нарушением автоматизма синусового узла.

Синусовая тахикардия характеризуется учащением ритма сердечных сокращений в пределах 90-120 ударов в минуту (до 150-160 ударов в минуту). Обычно она возникает при физических и эмоциональных напряжениях, а также при повышении температуры тела, это частый симптом миокардита, пороков развития сердца, неврозов. Наблюдается при инфекционных заболеваниях, интоксикациях, тиреотоксикозе. Больные обычно жалуются на сердцебиение.

Синусовая брадикардия характеризуется урежением числа сердечных сокращений и связана с пониженной возбудимостью синусового узла. Число сердечных сокращений в пределах 50-40 ударов в минуту. Встречается при опухолях, отеках, кровоизлиянии в мозг, при микседеме, брюшном тифе, желтухе, под воздействием препаратов наперстянки, хинина. Возможна у хорошо тренированных спортсменов. Резкая брадикардия (менее 40 ударов в минуту) может вызвать головокружение, слабость, потерю сознания. При объективном обследовании — редкий пульс.

Синусовая аритмия характеризуется изменением последовательности сердечных сокращений. Наиболее часто встречается дыхательная аритмия: на вдохе ритм учащается, на выдохе — урежается. Синусовая аритмия наблюдается в основном в детском и юношеском возрасте, возможна также при некоторых заболеваниях нервной системы. Больные обычно не предъявляют никаких жалоб, если это не связано с другими заболеваниями. Определяется аритмия при пальпации пульса и на ЭКГ.

Эктопические аритмии характеризуются возникновением добавочных (эктопических) очагов возбуждения в любом участке проводящей системы сердца (предсердиях, желудочках, аттриовентрикулярной области). В результате этого наблюдается внеочередное сокращение сердца, которое называется экстрасистолой, а нарушение сердечного ритма — экстрасистолической аритмией.

2. Экстрасистолия.

Экстрасистолия — наиболее часто встречающаяся форма сердечных аритмий. Она связана с перевозбуждением проводниковой системы сердца. Экстрасистолы могут наблюдаться у здоровых людей при нервном перенапряжении, злоупотреблении кофе, курением. Могут появляться при различных воспалительных или дистрофических поражениях миокарда, при интоксикациях, тиреотоксикозе, климаксе, нарушении электролитного обмена.

Клиника экстрасистолии.

Больные жалуются на перебои в области сердца или остановку сердца с последующим сильным ударом. При аускультации выслушивается I громкий тон у верхушки, преждевременное сокращение сердца. По месту возникновения экстрасистолы подразделяют на предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые (право- и левожелудочковые). Для уточнения диагноза необходимо электрокардиографическое исследование.

Наиболее тяжелой формой экстрасистолии является пароксизмальная тахикардия. Она характеризуется внезапным резким учащением сердечного ритма до 180-240 ударов в минуту. Во время приступа все импульсы, исходящие из эктопического очага, настолько сильны, что подавляют активность синусового узла. Приступ возникает внезапно, длится от нескольких секунд до нескольких дней и требует оказания срочной медицинской помощи.

Чаще всего приступ пароксизмальной тахикардии возникает на фоне тяжелого заболевания сердца (при инфаркте миокарда, пороках сердца, кардиосклерозе). Развитие приступа возможно у лиц с повышенной нервной возбудимостью. Больные жалуются на резкое сердцебиение, чувство тяжести, стеснения в груди, слабость, недомогание. Кожные покровы бледны, с цианотичным оттенком, отмечаются набухание и пульсация шейных вен. Тахикардия до 180-200 ударов в минуту. Тоны сердца при аускультации звучные, пульс частый, малого наполнения. Артериальное давление понижается.

Мерцание и трепетание желудочков и предсердий.

Мерцательная аритмия возникает при резком повышении возбудимости миокарда и нарушении проводимости в нем. При мерцательной аритмии вместо полноценной систолы возникают сокращения отдельных мышечных волокон (фибриллярные сокращения). Различают три формы мерцательной аритмии:

тахиаритмическую (при которой частота сокращений достигает 120-160 ударов в минуту);
брадиаритмическую (частота сердечного ритма не более 60 ударов в минуту);
нормосистолическую (частота сокращений 60-80 ударов в минуту).

Клиника мерцания и трепетания желудочков и предсердий.

Мерцательная аритмия встречается при митральном стенозе, тиреотоксикозе, коронарном атеросклерозе и других заболеваниях. Больных во время приступов тахиаритмии беспокоит сердцебиение. При аускультации отмечается приглушенность сердечных тонов и неритмичность их звучания. Пульс также аритмичен, неравномерный. Диагноз подтверждается при электрокардиографическом исследовании. Трепетание предсердий — расстройство сердечного ритма, характеризующееся возникновением в предсердиях 250- 300 импульсов, но все они не проводятся через атриовентрикулярный узел, и сокращения желудочков происходят неритмично.

Развивается трепетание предсердий при тех же заболеваниях, что и мерцательная аритмия. Возможно возникновение трепетания предсердий при передозировке дигиталиса и хинина. Больные также предъявляют жалобы на сердцебиения. Трепетание и мерцание желудочков — это очень серьезное нарушение сердечного ритма, которое возникает при тяжелом поражении миокарда (чаще при инфаркте миокарда). При данных заболеваниях наблюдается полное отсутствие систолы желудочков, происходит сокращение лишь отдельных мышечных волокон. Такое нарушение ритма приводит к расстройству гемодинамики и летальному исходу. Состояние больных крайне тяжелое. Кожные покровы бледные, с цианотичным оттенком. Больной теряет сознание. Артериальное давление и пульс не определяются. Такому больному необходима срочная неотложная помощь.

Аритмии, связанные с нарушением проводимости миокарда.

Данные аритмии называются «блокадами» и характеризуются тем, что в любом участке проводящей системы возникает нарушение проведения импульса. В зависимости от места поражения различают несколько типов сердечных блокад: синоаурикулярную, при которой нарушение проведения импульса возникает в синусовом узле и импульс не распространяется на предсердия;внутрипредсердную, при которой нарушается распространение возбуждения по миокарду предсердий;атриовентрикулярную, характеризующуюся нарушением проведения импульса от предсердия к желудочкам;внутрижелудочковую, возникающую при нарушении распространения возбуждения по пучку Гиса.

Клиника аритмий.

Синоаурикулярная блокада клинически проявляется периферическим выпадением сердечного сокращения. При атриовентрикулярной блокаде может отмечаться замедление сердечного ритма и выпадение каждого третьего или четвертого сокращения. Пульс также неритмичен, отмечается периодическое выпадение пульсового удара. При резком замедлении сердечной деятельности у больных может отмечаться потемнение в глазах, головокружение, возможна кратковременная потеря сознания. Точное установление диагноза возможно только при ЭКГ-исследовании. Внутрисердечная блокада ножки пучка Гиса клинически ничем не проявляется и обнаруживается только на ЭКГ. Иногда при аускультации сердца наблюдается расщепление или раздвоение тонов.

Лечение пароксизмальной тахикардии.

Неотложная помощь при пароксимальной тахикардии. Верапамил (изоптин, финоптин). Внутривенно — 2 мл 0,25%-ного раствора в 8 мл изотонического раствора хлорида натрия, очень медленно, струйно. Ту же дозу можно повторить через 5 мин, если приступ не прекращается.

Если после введения изоптина эффект не достигнут, то через 30 мин больному дают 1 таб (40 мг) анаприлина (обзидана) под язык. Анаприлин противопоказан лицам с артериальной гипотензией, а также склонным к бронхоспастическим реакциям. У лиц молодого возраста, если нет органических поражений сердца, пароксизмальную тахикардию можно попытаться устранить с помощью массажа синокаротидной области.

Врач находится справа от головы больного, лежащего на спине. Затем подводит руку под шею пациента так, чтобы голова запрокинулась назад. Другой рукой справа находит пульс на сонной артерии, выслушивает с помощью фонендоскопа, и если прослушивается шум и пульс малого наполнения, то процедуру проводить противопоказано. Массаж синокаротидной области проводят мягко, надавливая двумя-тремя пальцами на сонную артерию (не дольше 4 с) с короткими перерывами. При отсутствии результата переходят к медикаментозным средствам.

Лицам молодого возраста без органических поражений сердца внутривенно струйно медленно (в течение 5-10 мин) вводят 5-10 мл 10%-ного раствора новокаинамида в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Если приступ пароксизмальной тахикардии наблюдается у лиц пожилого возраста, а также у лиц, страдающих различными органическими поражениями сердца, то лечение начинают с дигоксина. Внутривенно струйно медленно (в течение 4-5 мин) вводят 1 мл 0,025%-ного раствора глюкозы. Желательно дигоксин ввести не струйно, а капельно, ту же дозировку в 100 мл 5%-ного раствора глюкозы, добавив в систему 4%-ный раствор 20 мл хлорида калия.

Если же причиной пароксизмальной тахикардии является передозировка препаратов дигиталиса, то их срочно отменяют. Внутривенно вводят 10 мл 5%-ного раствора унитиола и затем капельно 20 млАритмии 4%-ного раствора калия хлорида в 100 мл 5%-ного раствора глюкозы. Скорость введения — 20-30 капель в минуту.

В данном случае массаж синокаротидной области не показан. У здоровых молодых людей начавшийся приступ можно остановить приемом обзидана (анаприлина) — 1 таб под язык. Можно повторить через 1,5-2 ч. Внутривенно капельно назначают 20 мл 4%-ного раствора калия хлорида в 150 мл 8%-ного раствора глюкозы. Скорость введения — 20-30 капель в минуту.

У пожилых людей и больных с органическими пораже- ниями сердца лечение приступа фибрилляции начинают с внутривенного введения струйно медленно 1 мл 0,025%-ного раствора дигоксина (0,25 мг) или 0,5 мл 0,05%-ного раствора строфантина (0,25 мг) на глюкозе. Если через 30 мин эффекта нет, вводят 5-10 мл 10%-ного раствора новокаинамида струйно медленно.

Если медикаментозные средства неэффективны, при наджелудочковой и желудочковой тахикардии, а также при трепетании и мерцании предсердий проводят электроимпульсную терапию (дефибрилляция) или кардиостимуляцию, парную стимуляцию. Электрическая дефибрилляция является эффективным методом лечения фибрилляции желудочков сердца. Кардиостимуляцию применяют при желудочковой и наджелудочковой тахикардии, не купирующейся медикаментозными средствами, при полной атриовентрикулярной блокаде, синдроме слабости синусового узла.

Неотложная терапия при атриовентрикулярных блокадах. Внутривенно медленно вводят 1 мл 0,1%-ного раствора атропина. При отсутствии результата от введения атропина внутривенно капельно вливают новодрин (изопреналина сульфат). Для этой цели 2 мл 0,05%-ного раствора растворяют в 250 мл 5%-ного раствора глюкозы. Скорость вливания 15- 20 кап./мин, затем ее увеличивают через 5-10 мин, пока частота сердечных сокращений не достигнет 45-50 ударов в минуту.