Дифтерия.

Дифтерия — острое инфекционное заболевание, характеризующееся воспалительным процессом с образованием фибринозной пленки на месте внедрения возбудителя и явлениями общей интоксикации с поражением сердечно-сосудистой, нервной, выделительной систем.

Возбудитель — токсическая дифтерийная палочка, грамположительная, устойчивая во внешней среде. Патогенное действие связано с экзотоксином. Истощенные коринебактерии не патогенны. Дифтерийная палочка вегетирует на слизистых оболочках зева и других органов, где развивается крупозное или дифтеритическое воспаление с образованием пленок. Продуцируемый возбудителем экзотоксин всасывается в кровь и вызывает общую интоксикацию с поражением миокарда, периферической и вегетативной нервной системы, почек, надпочечников.

Симптомы, течение дифтерии.

Инкубационный период — от 2 до 10 дней. В зависимости от локализации процесса различают дифтерию зева, носа, гортани, глаз и др. Дифтерия зева. Различают локализованную, распространенную и токсическую формы дифтерии ротоглотки. При локализованной форме образуются фибринозные пленчатые налеты на миндалинах. Зев умеренно гиперемирован, боль при глотании выражена умеренно или слабо, регионарные лимфатические узлы увеличены незначительно.

Общая интоксикация не выражена, температурная реакция умеренная. Распространенная форма — фибринозные налеты переходят на слизистую оболочку нёбных дужек и язычка; интоксикация выраженная, температура тела высокая, более значительна реакция регионарных лимфатических узлов. Токсическая дифтерия характеризуется резким увеличением миндалин, значительным отеком слизистой оболочки зева и образованием толстых грязно-белых налетов, переходящих с миндалин на мягкое и даже твердое нёбо. Регионарные лимфоузлы значительно увеличены, окружающая их подкожная клетчатка отечна.

Отек шейной подкожной клетчатки отражает степень интоксикации. При токсической дифтерии I степени отек распространяется до середины шеи, при II степени — до ключицы, при III степени — ниже ключицы. Общее состояние больного тяжелое, отмечаются высокая температура (39- 40°С), анорексия, слабость, иногда рвота и боль в животе. Дифтерия гортани (дифтерийный, или истинный, круп) характеризуется крупозным воспалением слизистой оболочки гортани и трахеи.

Течение болезни быстропрогрессирующее. В первой катаральной (дисфонической) стадии, продолжающейся 1-2 дня, наблюдается повышение температуры тела, обычно умеренное, нарастающая осиплость голоса, кашель, вначале «лающий», затем теряющий свою звучность. Во второй (стенотической) стадии нарастают симптомы стеноза верхних дыхательных путей: шумное дыхание, напряжение при вдохе вспомогательной дыхательной мускулатуры, инспираторные втяжения уступчивых мест грудной клетки. Третья (асфиксическая) стадия проявляется выраженным расстройством газообмена — цианозом, выпадением пульса на высоте вдоха, потливостью, беспокойством. Если своевременно не оказывают врачебную помощь, больной умирает от асфиксии.

Осложнения возникают, главным образом, при токсической дифтерии II и III степени, особенно при поздно начатом лечении. В раннем периоде болезни могут нарастать симптомы сосудистой и сердечной слабости. Миокардит выявляется чаще на 2 неделе болезни и характеризуется нарушением сократительной способности миокарда и его проводящей системы. Обратное развитие миокардита происходит относительно медленно. Миокардит — одна из причин смерти при дифтерии. Моно- и полирадикулоневриты проявляются вялыми периферическими парезами и параличами мягкого нёба, наружных глазных мышц, диафрагмы, мышц конечностей, шеи, туловища.

Опасность для жизни представляют парезы и параличи гортанных, дыхательных межреберных мышц, диафрагмы и поражения иннервационных приборов сердца. Могут возникнуть осложнения, обусловленные вторичной бактериальной инфекцией (пневмонии, отиты и др.). Дифференциальная диагностика проводится с ангинами различной этиологии, инфекционным мононуклеозом, крупом при ОРВИ.

Лечение дифтерии традиционными методами.

Больные с дифтерией или подозрением на дифтерийную инфекцию подлежат госпитализации в инфекционный стационар. Основной метод лечения — возможно наиболее раннее введение противодифтерийной сыворотки в соответствующих дозах. Перед введением сыворотки осуществляется постановка кожных проб на чувствительность. Вначале больному внутрикожно в предплечье вводят 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки. Через 20-30 мин при отсутствии реакции — 0,1 мл неразведенной сыворотки подкожно в область дельтовидной мышцы. При отсутствии реакции через 20-30 мин вводят всю лечебную дозу внутримышечно.

При локализованных, распространенных формах дифтерии ротоглотки, носа, редких локализациях сыворотку вводят однократно. При токсической дифтерии сыворотку вводят повторно через 8-12 ч, при гипертоксической — через 8 ч. Первая доза при токсических формах дифтерии должна составлять 1/2-2/3 от курсовой дозы. Продолжительность сывороточной терапии — не более 2 суток. Параллельно назначают сульфат магния.

Противомикробные препараты целесообразно назначать больным с токсическими формами дифтерии, дифтерийным крупом, микст-инфекцией. В остальных случаях вопрос об использовании антибиотиков решается индивидуально. Обычно используются пенициллин, ампициллин, амоксициллин, цефалексин, доксициклин, эритромицин, левомицетин.

С целью снятия синдрома интоксикации и удаления из крови свободного и связанного с сывороткой дифтерийного токсина проводится внутривенное капельное введение жидкости. Перспективным и обоснованным является использование экстракорпоральных методов детоксикации (ультрафильтрация, плазмаферез, гемосорбция). Использование глюкокортикостероидов целесообразно при токсической дифтерии II, III степени коротким курсом в острый период на высоте интоксикации.

Коррекция кислотно-щелочного равновесия, метаболических сдвигов, десенсибилизирующая терапия — важнейшие звенья в комплексной терапии тяжелых форм дифтерии. Выписка из стационара осуществляется после полного клинического выздоровления и получения двух отрицательных результатов бактериологического исследования на дифтерию, которое проводится с интервалом в 1-2 дня через 3 дня после отмены антибиотиков.

Учитывая наличие у многих пациентов в отдаленные сроки сохраняющейся клиники полиневропатий, формирование постдифтерийного кардиосклероза с признаками явной и скрытой сердечной недостаточности, возникает необходимость диспансерного наблюдения больных после перенесенной дифтерии. Сроки диспансеризации определяются индивидуально в соответствии с тяжестью заболевания и наличием осложнений.