Заболевания прямой кишки и параректальной клетчатки.

Геморрой — одно из самых распространенных заболеваний. Геморроем страдают более 10 % взрослого населения.

Причины:

врожденная недостаточность венозной системы;
застой в венах прямой кишки, нарушения оттока по венозным стволам;
запор;
малоактивный образ жизни;
беременность;
экзо и эндогенные интоксикации (злоупотребление алкоголем, острой пищей);
инфекционные агенты (колит, криптогенная инфекция);
нейрогенная, эндокринная, аллергическая теории.

В основе развития геморроя лежит нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец, располагающихся в стенке прямой кишки, которые и являются субстратом геморроидального узла. Клиника геморроя. Выделяют острый геморрой (ущемленный геморрой, острый тромбофлебит, тромбоз геморроидальных узлов) и хронический.

По клинической картине различают 3 степени тяжести острого геморроя. I степень — небольшие, слегка болезненные подкожные узлы тугоэластической консистенции. Кожа перианальной области гиперемирована. Больные отмечают жжение и зуд после дефекации. Описанные явления усиливаются после приема острой, соленой пищи, алкоголя.

II степень — перианальная зона резко гиперемирована, болезненна, уплотнена. Выражен спазм анального жома. При сидении и ходьбе сильные боли в области заднего прохода. После слабительного, клизмы стул бывает, сопровождается сильными болями. III степень — вся перианальная область отечна, гиперемирована, с ущемленными в анальном канале выпавшими («букет») багровыми, плотными и резко болезненными узлами.

Эта стадия острого геморроя нередко сопровождается задержкой стула и мочеиспускания. Больные должны быть госпитализированы в хирургическое отделение. Если не принять срочных мер, выпавшие и ущемленные узлы могут некротизироваться, что грозит развитием тяжелого парапроктита. Воспаление при остром геморрое носит всегда вторичный характер и связано с нарушением кровообращения в ущемленных узлах и с проникновением инфекции в ткани узлов. Наиболее характерными жалобами являются неприятные ощущения в области заднего прохода, легкий зуд, затруднение во время дефекации. Затем появляются кровотечения во время дефекации от следов крови до массивных.

Лечение геморроя.

Лечение острого геморроидального тромбофлебита делится на консервативное и оперативное. Консервативное лечение включает регуляцию акта дефекации и консистенции кала путем назначения диеты, содержащей продукты, обладающие послабляющим действием, овощи, фрукты. Соблюдение гигиенического режима (душ, обмывание области заднего прохода теплым раствором марганцовки). Не рекомендуется прием острой пищи, алкоголя. Клизмы. Свечи с красавкой, анестезином, новокаином. Теплые сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия 2-3 раза в день. При сильных болях — холод на промежность, анальгин, бутадион, свечи с гепарином. Параректальные новокаиновые блокады. Микроклизмы с вазелиновым, облепиховым, шиповниковым маслом. Склерозирующая терапия (раствор новокаина и этилового спирта, раствор фенола с ментолом).

При отсутствии эффекта от вышеперечисленного — лечение оперативное. Существует множество операций по поводу геморроя, но приемлемой является геморроидэктомия по Миллигану-Моргану в модификации. Она заключается в том, что после иссечения узлов раневые поверхности на перианальной коже частично ушивают. После операции в течение 2 дней назначаются обезболивающие средства, свечи. Стул вызывают на 3-й день (вазелиновое масло, 30 мл per os). В 1-2-й день — бульон, яйцо, каши. Диету расширяют с 3-го дня. С 3-4-го дня — отварные овощи и фрукты.

Осложнения:

рубцовые изменения в заднем проходе;
стойкий болевой синдром;
проктит, проктосигмоидит;
сужение заднего прохода.

Геморроидальная болезнь с кровотечением. Геморрой с выраженными упорными кровотечениями, по данным В. П. Ривкина, встречается у 34 % больных. Кровотечения во время или после дефекации бывают непостоянными. Именно поэтому многие длительное время пытаются обходиться домашними средствами, занимаются самолечением. Когда кровотечения становятся частыми, упорными и не поддаются лечению в домашних условиях, больные вынуждены искать помощь. Больные с профузными геморроидальными кровотечениями должны экстренно госпитализироваться в хирургический стационары.

Лечение геморроидальной болезни с кровотечением

строгий постельный режим;
хлористый кальций, желатин, препараты железа, витамины группы В и С;
по показаниям — переливание крови, плазмы;
кровоостанавливающие свечи с тромбином, тампоны с гемостатической губкой;
склерозирующая терапия (5-10%-ный раствор варикоцида, спирт-новокаиновые инъекции — 0,5%-ный раствор новокаина, 5 мл, а затем 1 мл 96%-ного этанола). При профузном кровотечении с III стадией болезни показана геморроидэктомия.

Хронический геморрой.

Типичный симптомокомплекс хронического течения заболевания складывается из болей в области заднего прохода во время или после дефекации, небольших кровотечений, анального зуда, чувства жжения, саднения. При хроническом геморрое боли связаны с дефекацией, выпадением внутренних узлов. Часто происходят обострения в весенне-осенний период, при запорах, нарушении диеты.

Диагностика хронического геморроя

наружный осмотр области заднего прохода;
ректороманоскопия;
пальцевое исследование прямой кишки в коленно-локтевом положении;
аноскопия;

Лечение хронического геморроя

При I степени — профилактические меры.
При II степени — консервативная терапия.
При III степени — оперативное лечение.

Профилактика заболевания

Диета (прием в пищу свеклы, моркови, свежей капусты), фруктов.
Борьба с запорами (лечебная физкультура).
Послабляющие средства (корень валерианы, кора крушины, корень ревеня); регулакс; смесь меда, инжира и александрийского листа.
Снятие действия других провоцирующих факторов (употребление алкоголя, курение).
Устранение сопутствующих заболеваний (гастрит, колит).

Анальная трещина.

Анальная трещина (трещина заднего прохода) — названное так Абу-аль-Касимом (936-1013) заболевание занимает третье место после колитов и геморроя. Чаще страдают женщины.«Ужасное заболевание», «адские, невыносимые боли» — такими терминами пользуются больные анальной трещиной. Стул для больных становится трагедией. Избегая стула, больные отказываются от приема пищи.

Причины возникновения анальных трещин

Запоры и поносы.
Травмы инородными телами в испражнениях.
Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка, холецистит).
Неспецифические заболевания прямой кишки (анит, проктит); анальный зуд; геморрой.
Гинекологические и урологические инфекции.
Роды.

Трещина представляет собой щелевидный разрыв слизистой анального канала, располагающийся на задней стенке. Глубина ее может быть различной. У 85 % больных трещины локализуются на шести часах (задняя стенка), в основном у женщин.

Клиническое течение.

Раздражение нервных окончаний слизистой оболочки при длительном существовании трещин вызывает резкие боли и спазм заднего прохода. Анальная трещина вызывает боли, приводящие к спазму.

Триада симптомов:

боль во время или после дефекации;
спазм сфинктера;
скудное кровотечение во время дефекации.

Боли могут иррадиировать в крестец и промежность. Они могут вызывать дизурические явления, дисменорею. Боль во время дефекации характерна для острой трещины, после нее — для хронической.

Диагностика.

Осмотр области заднего прохода.
Пальцевое исследование прямой кишки.
Ректоскопия.

Лечение анальных трещин.

Лечение анальных трещин должно быть направлено на снятие болей и спазма сфинктера, на нормализацию стула и заживление трещин: диета (кисломолочно-растительная). Исключение острых, соленых блюд, алкогольных напитков, отварная свекла, чернослив, курага, урюк, инжир. Вазелиновое масло по 1 ст. л. 2-3 раза в день;сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия — 10 мин, температура — 36°С;

свечи с белладонной, новокаином, гепарином;пресакральные новокаиновые блокады;спиртновокаиновая блокада, гидрокортизон с новокаином (0,5-1%-ный раствор новокаина и 25-50 г гидрокортизона) под трещину (5-6 инъекций). Полное заживление через 1,5-2 месяца.

Оперативное лечение.

Хронические рубцовые трещины, упорный спазм сфинктера и сужение анального канала подлежат оперативному лечению. Операция заключается в иссечении трещины вместе со «сторожевым» бугорком. При выраженном спазме сфинктера производят дозированную сфинктеротомию.

Парапроктит.

Парапроктит — воспаление околопрямокишечной клетчатки. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Заболевание известно с древнейших времен (Гиппократ, Цельс, Абу-Али Ибн-Сина). В нашей стране вклад в разработку проблемы парапроктита внесли А. В. Вишневский, А. Н. Рыжих, В. И. Стручков и другие.

Этиология парапроктита.

У 98 % больных в посеве из гнойников обнаружены стафилококки и кишечная палочка. Специфическая инфекция (туберкулезная, грибковая), анаэробная, сифилис. Предрасполагающие факторы: геморрой, хроническая анальная трещина;измененная реактивность организма;острая травма стенки кишки инородным телом (рыбья кость);повреждение стенки кишки при лечебных манипуляциях (клизмы, блокады);травма прямой кишки во время операций, при бытовых и огнестрельных ранениях. В этиологии парапроктита ведущее значение принадлежит внедрению инфекции в параректальную клетчатку.

Классификация парапроктитов.

Особенности течения острого парапроктита, его клинические формы определяются локализацией гнойного процесса в параректальной клетчатке.

Выделяют следующие формы парапроктита:

подкожный;
подслизистый;
седалищно-прямокишечный;
тазово-прямокишечный.

Острый парапроктит.

Острый парапроктит — острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки. Начинается остро, через 3 дня продромального периода развивается слабость, недомогание, озноб, лихорадка, боль в прямой кишке, промежности, задержка стула, дизурические расстройства. По мере формирования гнойника интенсивность болей нарастает, они приобретают пульсирующий характер (2-10 дней). Затем, если не проводится лечение, воспаление распространяется на соседние клетчаточные пространства, происходит опорожнение гнойника в прямую кишку. Местные изменения: покраснение кожи, инфильтрация тканей, отек, боль. В анализе крови: лейкоцитоз увеличен, СОЭ.

Подкожный парапроктит.

Часто встречающаяся форма заболевания. Боли в промежности, у заднего прохода. Температура тела до 38-39°С. Боли острые, пульсирующие, усиливаются при движении, во время дефекации. Местно: кожа промежности на стороне поражения гиперемирована, увеличивается выбухание кожи, пальпация резко болезненна.

Подслизистый парапроктит.

Течение довольно мягкое. Небольшие боли в прямой кишке и заднем проходе, усиливающиеся при дефекации, субфебрильная температура. При пальцевом исследовании прямой кишки: выбухание гнойника в просвет кишки, болезненность.

Седалищно-прямокишечный парапроктит.

Заболевание развивается постепенно, слабость, познабливание. Тупые боли в прямой кишке или в тазе. Температура тела до 39-40°С, озноб. Затем боли становятся острыми, пульсирующими, усиливаются при дефекации, присоединяются дизурические расстройства. Внешние признаки проявляются к концу 1-й недели. Вначале кожа не изменена, затем обнаруживается небольшой отек, припухлость, гиперемия кожи промежности. При исследовании прямой кишки к концу 1-й недели воспалительный инфильтрат выбухает в просвет кишки, характерна инфильтрация задней стенки нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) парапроктит.

Встречается редко. Это наиболее тяжелая форма. Лихорадка, озноб, головная боль, неопределенные боли в области таза или нижней половине живота, учащенное мочеиспускание. Продолжительность острого периода — от 1 до 3 недель. С появлением абсцесса: тупые боли в прямой кишке, гектическая температура, задержка стула. Внешние признаки появляются через 2-3 недели от начала заболевания. При исследовании прямой кишки: болезненность одной из стенок, тестоватость стенки или плотный инфильтрат. При ректоромоноскопии: слизистая гиперемирована, выбухает, поверхность гладкая, ярко-красного цвета. Опорой в начальной диагностике служит повышение температуры и несильные боли в тазе.

Лечение парапроктитов.

Лечение острого парапроктита хирургическое. Операция преследует следующие основные цели: широкое раскрытие полости абсцесса;обеспечение адекватного дренажа раны;предупреждение распространенности гнойного процесса.