Повреждения груди.

Повреждения груди в мирное время составляют 10 %. За последние годы частота механических повреждений груди возросла до 35-50 %. Причины: прямые удары, сдавления груди при обвалах, падение с высоты, поражение холодным и огнестрельным оружием, дорожно-транспортные аварии.

Травмы встречаются в быту, на производстве, при занятии спортом.

Различают закрытые и открытые травмы груди. При закрытом повреждении сохранена анатомическая целостность кожного покрова. Травмы (односторонние, двусторонние) с повреждением каркаса и органов груди, с гемопневмотораксом, а также с травмами других частей тела. Открытые травмы подразделяют на колото-резаные, рубленые и огнестрельные, касательные, слепые и сквозные (входные и выходные), проникающие и непроникающие, одиночные и множественные. При травмах груди наблюдаются расстройства внешнего дыхания, кровотечение и нарушения микроциркуляции крови.

Расстройства внешнего дыхания.

Под внешним дыханием понимают непрерывное поступление в кровь кислорода и выведение из нее углекислого газа, которые осуществляются через альвеолярно-капиллярную мембрану легких. Внешнее дыхание составляют вентиляция, газораспределение, диффузия газов и перфузия легких. Нарушения внешнего дыхания при травме груди обусловлены непосредственно повреждением и вторичными патологическими процессами в грудной стенке, диафрагме, легких.

Раны, кровоизлияния, разрывы мышц груди нарушают ритм дыхания и глубину дыхательных движений. Травмы межреберных нервов и плевры отломками ребер служат источником интенсивных болей, которые уменьшают глубину вдоха и жизненную емкость легких. Часть грудной стенки, утратившая связь со скелетом груди, совершает парадоксальные дыхательные движения, противоположные дыхательным экскурсиям. Отрицательное давление в плевральной полости во время вдоха смещает внутрь флотирующий фрагмент стенки. Во время вдоха реберная створка выпячивается за пределы контура груди. Нарушение каркасности приводит к острой дыхательной недостаточности. Кроме нарушения вентиляции легких, наблюдается смещение средостения и недостаточное наполнение кровью правых отделов сердца.

Синдром сдавления груди, механическая асфиксия возникают при сильном внезапном сдавлении груди. Рефлекторно закрывается голосовая щель, резко повышается давление в дыхательных путях и верхней полой вене, возникает обратный ток крови в венах туловища. Появляются носовые кровотечения, петехиальные кровоизлияния в коже головы, шеи, склерах, головном мозгу, сердце, легких. Если воздействие агента не устранить, человек погибает.«Газовый» синдром объединяет патологические процессы, при которых происходит скопление воздуха в плевральных полостях, клеточных пространствах груди и смежных областях.

Различают следующие формы:

пневмоторакс;
эмфизема средостения;
подкожная эмфизема.

Пневмоторакс.

Пневмоторакс — проникновение воздуха в плевральную полость. Выделяют открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс; односторонний и двусторонний; по степени коллапса легкого — тотальный и ограниченный. Раневой дефект груди является причиной открытого пневмоторакса, когда воздух через дефект проникает в плевральную полость, что ведет к сдавлению легкого, уменьшению дыхательной его поверхности, жизненной емкости легких. Объем легкого уменьшается, дыхание учащается. Затрудняется приток крови к сердцу.

Наблюдается перекачивание воздуха, насыщенного углекислым газом, из коллаптированного легкого в здоровое и обратно. Наблюдается смещение средостения. При вдохе воздух поступает в плевральную полость, а при выдохе выходит наружу. Это приводит к смещению сердца, аорты, сдавлению крупных сосудов. Патологические рефлексы с плевры, механическое раздражение рецепторных полей приводят к развитию плевропульмонального шока и смерти больного.

Закрытый пневмоторакс — дефект поверхностного слоя легкого, который образуется вследствие травмы, проникающей через висцеральную плевру. Канал закрывается из-за перемещения мягких тканей. Сопровождается менее выраженными нарушениями. При напряженном пневмотораксе, когда имеется травматический дефект бронха, легкого и груди, может образоваться клапан, пропускающий воздух в плевральную полость в момент вдоха.

Смыкание дефекта препятствует выхождению воздуха. Тахипноэ, кашель приводят к быстрому накоплению воздуха. Средостение смещается в здоровую сторону, возникает гипоксия. Межреберные промежутки расширены, коробочный звук при перкуссии, при аускультации — отсутствие дыхания.

Эмфизема подкожная.

Подкожная эмфизема является следствием повреждения пристеночного листка плевры при напряженном пневмотораксе. Подкожная эмфизема возникает при повреждении трахеи, главного бронха, пищевода. По ходу сосудов и нервов через клеточные пространства груди воздух распространяется на шею, лицо, грудь, брюшную стенку. При пальпации определяется звук «хруста снега».

Эмфизема средостения.

Эмфизема средостения — скопление воздуха в клетчатке при повреждении трахеи, главных бронхов, пищевода; напряженный пневмоторакс. Воздух из средостения распространяется на грудь, шею и лицо. Открытые повреждения груди сопровождаются кровотечением, источником которого могут быть сердце, крупные сосуды средостения и межреберные сосуды. Кровотечения могут происходить в полость перикарда — гемоперикард; в плевральную полость — гемоторакс; наружу из раны груди.

Закрытые повреждения сердца включают ушиб, разрывы и их сочетание. Частота повреждения сердца при закрытой травме груди — от 3,5 до 38 %. Чаще она является результатом механического воздействия на грудную клетку. Прогибание ребер, смещение и сдавление сердца приводят к возникновению кровоизлияний в сердечную мышцу, оболочки сердца. Разрыв мышечных волокон приводит к некрозу.

Гемоперикард.

Гемоперикард — кровоизлияние в полость перикарда вследствие ранения. Закрытие раны перикарда сгустком прекращает истечение крови в средостение или плевральную полость. Она скапливается в полости перикарда и приводит к тампонаде. При гемоперикарде нарушается кровообращение в малом и большом круге.

Гемоторакс.

Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости. Свертывание крови в плевральной полости является обычным процессом. Спустя короткое время происходит растворение сгустков и кровь вновь становится жидкой. В первые часы пребывания кровь вызывает асептическое воспаление листков плевры — гемоплеврит; примешивания раневого экссудата, лизиса не происходит, формируется свернувшийся травматический гемоторакс.

Классификация  П. А. Куприянова (гемоторакс):

малый гемоторакс (до 500-600 мл — кровь в реберно-диафрагмальном синусе);средний гемоторакс (объем 1000-1500 мл — на уровне угла лопатки);большой гемоторакс (субтотальное и тотальное затемнение легочного поля, смещение средостения в противоположную сторону). Гемоторакс на прямой рентгенограмме в лежачем положении представляет собой гомогенное затемнение легочного поля. Пневмоторакс определяют по коллапсу легкого. Граница поджатого легкого обнаруживается по периферии сгущенного легочного рисунка.

Неотложная диагностика повреждений груди

Необходимо выяснить у пострадавшего обстоятельства травмы; проводятся осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. Увеличение объема груди, шеи, конечностей, характерный хруст типичны для подкожной эмфиземы. Исчезновение сердечной тупости при перкуссии, частый малый пульс говорят о напряженной эмфиземе средостения. Кровоподтеки, припухлость, деформация, локальная болезненность груди позволяют диагностировать перелом костей.

Частое поверхностное дыхание, акроцианоз, вынужденное положение, набухание шейных вен, ограничение дыхательных движений грудной клетки, перкуторный коробочный звук, отсутствие дыхания типичны для пневмоторакса. Плевропульмональный шок характеризуется тяжелым состоянием больного. Он беспокоен, отмечаются резкая бледность кожи, потливость, одышка, поверхностное прерывистое дыхание с кашлем, при котором боли усиливаются, слабый частый пульс, снижение артериального давления, нарастающая гипоксия, цианоз, набухание вен шеи.

При гемотораксе ограничены дыхательные движения груди и сглажены межреберные промежутки на стороне поражения, голосовое дрожание ослаблено, перкуторно определяется тупой звук, дыхательные шумы резко ослаблены. Ранение и тампонаду сердца диагностируют по расположению раны в проекции сердца. Клинически: бледность и цианоз кожи, адинамия, расстройство сознания, частый нитевидный пульс лишь на крупных артериях, низкое систолическое и пульсовое АД, расширение границ сердца, глухие тоны сердца, набухание вен шеи.

Проникающую рану груди при открытом пневмотораксе следует срочно временно закрыть рукой, а затем — плотно герметичной повязкой (прорезиненная оболочка индивидуального пакета, клеенка, целлофан). При небольших резаных ранах нужно свести их края липким пластырем, превратить открытый пневмоторакс в закрытый наложением повязки.

Диагностика повреждений груди. Общий анализ крови, время свертывания. Определение группы крови, резус-фактора. ЭКГ. Обзорная рентгенография груди стоя, сидя или лежа при тяжелом состоянии. При подозрении на торакоабдоминальное ранение — лапаро-скопия или лапароцентез по методике «шарящего катетера». УЗИ.

Диагностическая пункция позволяет определить наличие воздуха и крови в плевральной полости. При тотальном пневмотораксе пункция выполняется под местной новокаиновой анестезией во II межреберье по среднеключичной линии и на уровне лопаточной области, при гемотораксе — в VII межреберье по задней подмышечной и лопаточной линиям. Место пункции определяется перкуссией, аускультацией и рентгенологическим исследованием.

При множественных переломах ребер накладывают круговую повязку. Бинтование на месте происшествия является транспортной иммобилизацией. При закрытой травме груди с выраженными парадоксольными движениями грудной стенки следует наложить вытяжение пулевками. Когда нет условий для быстрой транспортировки пострадавшего, следует провести новокаиновую блокаду в месте перелома 1-2%-ным раствором (10 мл).

Закрытые повреждения груди.

Закрытая травма груди бывает без повреждения каркаса и с повреждением. К закрытой травме груди без повреждения каркаса относятся ушибы, гематомы, кровоизлияния в мягкие ткани. Все они могут лечиться амбулаторно. Закрытая травма груди с повреждением каркаса (переломы ребер, ключицы, грудины, лопатки; изолированные и сочетанные).

Перелом ребер — нарушение анатомической целостности ребер. Чаще переломы ребер отмечаются у взрослых. У детей бывают редко, что объясняется эластичностью и гибкостью грудной клетки. Переломы ребер бывают одиночными или множественными, односторонними или двусторонними. Чаще происходит перелом V-IX ребер на участках, расположенных между подмышечной и лопаточной линиями. При сдавлении груди в передне-заднем направлении возникают переломы в области боковых поверхностей. Боковое сдавление может вы-звать перелом у позвоночного края.

Клиника закрытых повреждений груди:

боль в месте перелома, усиливающаяся при дыхании и кашле;вынужденная неподвижная поза;при пальпации выявляется резкая болезненность в месте перелома;крепитация отломков. Дыхание осуществляется за счет диафрагмы, возникает гиповентиляция, а позднее — дыхательная недостаточность. Все пострадавшие с изолированными переломами ребер подлежат госпитализации из-за опасности возможных осложнений, особенно лица пожилого возраста. Для снятия болей используют новокаиновые блокады. С целью предупреждения пневмонии больным назначают отхаркивающие средства, горчичники, вдыхание кислорода, дыхательную гимнастику. Основным методом исследования является рентгенография груди.

Множественные переломы ребер

Множественными переломами ребер называют переломы трех и более ребер. Они составляют 10-15 % от общего числа пострадавших с переломами ребер (Г. Н. Цыбуляк, 1995 г.). Чаще встречаются у пожилых, так как костная ткань утрачивает эластичность. Иногда переломы нескольких ребер возникают по сторонам травмирующего предмета — возникает свободный сегмент, утративший связь с остальными отделами грудной стенки.

При утрате устойчивой связи со стенкой груди движения такого сегмента становятся противоположными естественным экскурсиям, то есть он западает на вдохе и выбухает на выдохе («реберный клапан»). Развивается парадоксальное дыхание. Особенно опасны передние и передне-боковые «клапаны» с отломками IV-VIII ребер. Множественные переломы ребер часто осложняются пневмотораксом, гемотораксом, эмфиземой средостения.

Диагностика не представляет трудностей, на глаз видны парадоксальные движения грудной стенки. Подтверждаются рентгенологически переломы ребер. Фиксация множественных отломков ребер может быть до-стигнута различными способами. «Реберный клапан» на передней и передне-боковой поверхности можно закрепить с помощью пелота.

Закрытое дренирование плевральной полости.

При тотальном пневмотораксе дренажную трубку (от системы для внутривенного введения) вводят во II межреберье по среднеключичной линии, а при наличии жидкости (кровь, экссудат) — в VI, VII под местной новокаиновой анестезией. Скальпелем делают разрез кожи, подкожной клетчатки и грудной фасции. Дренажную трубку вводят в плевральную полость через гильзу троакара. Дренаж фиксируют швом к коже. Дренаж подсоединяют к аппарату Боброва. При отсутствии аппарата конец трубки погружают в банку с раствором антисептика (фурацилин), стоящую не менее чем на 60 см ниже уровня дренирования, что исключает затекание жидкости в плевральную полость.

Фиксация флотирующей реберной створки.

Пулевыми щипцами или толстыми лигатурами закрепляют фрагмент за 1-2 флотирующих отломка.
Скелетное вытяжение за грудину и ребра (2-4 недели), груз — 2-5 кг.
Пластмассовая шина с отверстиями для проведения нитей.
Оперативный метод лечения (остеосинтез танталовой проволокой).

Переломы грудины.

Встречаются у 5 % пострадавших с закрытыми травмами груди, во время автокатастроф. У пострадавшего определяется при пальпации боль в месте травмы, усиливающаяся при вдохе, деформация передней стенки груди, в тяжелых случаях — парадоксальное дыхание -западение на вдохе. Диагноз устанавливается при рентгенографии в боковой проекции. Лечение: обезболивание места перелома новокаином. При парадоксальном дыхании производится скелетное вытяжение пулевыми щипцами.

Открытые повреждения груди.

Делятся на колото-резаные и огнестрельные; проникающие и непроникающие. Размеры наружной раны ни в коей мере не свидетельствуют о характере и объеме внутригрудных повреждений. При небольшом наружном входном отверстии могут быть обширные повреждения. При закрытой ране недопустимо использовать зонд, другие инструменты, пальцевое исследование, чтобы удостовериться, проникающее или непроникающее это ранение. Проникающий характер ранения диагностируется клинически, рентгенологически и при первичной хирургической обработке.

Травматический пневмоторакс.

Ранения груди с открытым пневмотораксом относятся к повреждениям, при которых задержка в оказании помощи, неудовлетворительные условия транспортировки, неблагоприятные климатические условия резко сказываются на состоянии раненых. Первая помощь должна начинаться с наложения на месте происшествия окклюзионной повязки, введения обезболивающих средств — промедола, омнопона, закиси азота с кислородом.

Если проникающие ранения сопровождаются кровотечением, начинают внутривенно введение полиглюкина, желотиноля. Пострадавшего транспортируют в хирургическое отделение. Жалобы на одышку, чувство стеснения в груди, кашель; наличие раны, присасывающий воздух с характерным звуком; рентгенологические данные: спадение легкого, смещение органов средостения. Все это говорит об открытом пневмотораксе. Показана экстренная операция.

Показания к экстренной торакотомии:

ранение сердца, крупных сосудов средостения и корня легкого;
обильное внутриплевральное кровотечение;
тяжелое ранение легкого с кровотечением II-III степени и напряженным пневмотораксом;
ранение грудного отдела трахеи и пищевода.

Если нет показаний к торакотомии, операция сводится к первичной хирургической обработке раны груди, герметизации плевры с последующей пункцией воздуха и жидкости по показаниям. Если во время обработки раны установлено, что имеется повреждение в области края доли легкого, можно выполнить атипичную резекцию легкого с помощью сшивающего аппарата УО-40. Плевральная полость дренируется во II и VII межреберьях. Дренаж удаляют через 3-5 сут.

Проба Рувилуа-Грегуара: из плевральной полости в пробирку собирают небольшое количество крови. Свертывание ее через несколько минут свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Жидкая кровь в пробирке — признак остановившегося кровотечения.

Эмфизема средостения приводит к тяжелому состоянию больного: одышка, цианоз, переполнение вен шеи и верхних конечностей, нарушения фонации, осиплость голоса, сдавление сердца. Увеличивается эмфизема шеи, лица, груди. Чтобы предотвратить напряженную эмфизему средостения, над яремной вырезкой на шее провести поперечный разрез кожи и тупо позади грудины — ход в средостение.

Для подкожной эмфиземы характерна крепитация пузырьков воздуха при пальпации тканей, напоминающая хруст снега. Умеренная эмфизема не требует специального лечения. При выраженной эмфиземе под местной анестезией производят 2-3 разреза по 8 см длиной на боковых поверхностях груди (кожа, подкожная клетчатка, фасция), каналы дренируют трубками.

Ранения перикарда и сердца.

В мирное время ранения сердца наносятся в 95 % случаев холодным оружием. В постановке диагноза помогают следующие признаки: Повреждение сердца вероятно при наличии раны, ограниченной сверху II ребром, снизу — левым подреберьем и эпигастральной областью, слева — средней подмышечной, справа — парастернальной линией (И. И. Греков).

У пострадавших с проникающими ранениями сердца развивается тяжелый шок. Диагностика ранений перикада и сердца. При рентгенологическом исследовании тень сердца приобретает форму шара, пульсация не определяется. Диагностическое значение имеет пункция перикарда под местной анестезией, под мечевидным отростком. Лечение ранений перикада и сердца. Хирургическое лечение заключается в передне-боковой торакотомии по IV-V межреберью, вскрывается полость перикарда, удаляются сгустки крови, кровотечение из раны сердца останавливают, прижимая рану пальцем, накладывают П-образные швы через всю толщу мышцы сердца. Перикард ушивают редкими шелковыми швами; плевральную полость дренируют трубкой.

Ушиб сердца.

Клиника: боли в области сердца и за грудиной; тахикардия; одышка; аускультативно — тоны глухие. Ушиб сердца может сопровождаться гемоперикардом. При поступлении больному делается ЭКГ; он госпитализируется в палату интенсивной терапии, где проводится консервативная терапия, направленная на поддержание сердечной деятельности, улучшение кровообращения и микроциркуляции. Больного с ушибом сердца лечат, как больного с инфарктом миокарда. Постоянный контроль ЭКГ, консультация терапевта.