Кишечная непроходимость.

Острая кишечная непроходимость считается одним из наиболее грозных патологических состояний в неотложной хирургии. Непроходимость кишечника (дословный перевод: ileus — заворот кишки, закупорка кишки) — заболевание, характеризующееся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту. Эта патология встречается в 3,5 % случаев от всех больных хирургических стационаров, в которых оказывают экстренную хирургическую помощь. Кишечная непроходимость относится к тяжелой хирургической патологии, летальность при ней достигает 18- 20 %. Число больных с непроходимостью кишечника ежегодно возрастает за счет спаечной и опухолевой форм.

Клиника кишечной непроходимости.

С учетом фактора времени О. С. Кочнев (1984 г.) выделяет в клиническом течении непроходимости кишечника три фазы: «илеусного крика», интоксикации и перитонита. Начальные проявления кишечной непроходимости связаны с нарушением пассажа по кишечнику. Эта стадия характеризуется симптомокомплексом, отражающим острое нарушение нормального кишечного пассажа. Вторая стадия — это глубокие патологические изменения, возникающие в организме в результате декомпенсированного нарушения моторной функции кишечника. Это стадия нарушения внутристеночной гемоциркуляции. Третья стадия связана с развитием перитонита.

Классификация острой кишечной непроходимости

По морфофункциональной природе: динамическая кишечная непроходимость: а) паралитическая; б) спастическая;механическая кишечная непроходимость: а) странгуляционная (заворот, узлообразование, ущемление); б) обтурационная (опухолью, инородным телом, каловым или желчным камнем, безоаром); в) смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость).

По уровню обструкции: тонкокишечная непроходимость: а) высокая; б) низкая;толстокишечная непроходимость. Предрасполагающие факторы: спайки брюшной полости;опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства;врожденные предрасполагающие факторы в процессе эмбриогенеза и развития внутренних органов;резкое увеличение двигательной активности кишечника, обусловленное повышенной пищевой нагрузкой (после периода голодания);острый энтероколит;медикаментозная стимуляция кишечника;внезапное повышение внутрибрюшного давления при физической нагрузке.

Динамическая и паралитическая непроходимость кишечника.

Динамическая и паралитическая непроходимость кишечника характеризуется стойким спазмом или чаще парезом кишечника. Главное место принадлежит угнетению моторной функции вплоть до паралича кишечника. Он захватывает все отделы желудочно-кишечного тракта — желудок, тонкую и толстую кишку.

Причины:

острые и хронические заболевания органов брюшной полости, забрюшинного пространства;
травма и гематомы забрюшинных отделов, брыжейки тонкой или ободочной кишки;
повреждения центральных и периферических нервных образований;
послеоперационный парез.

Клиника динамической и паралитической непроходимости кишечника. Кардинальным признаком динамической острой кишечной непроходимости является прогрессирующее вздутие живота. Боль в животе постоянная, разлитого характера, перистальтика кишечника отсутствует, полная задержка стула и газов. Особое место в распознавании кишечной непроходимости принадлежит рентгенологическому исследованию живота, при котором определяется пневматоз тонкой и толстой кишки с равномерным распределением газа во всех отделах кишечника. Газ в кишечнике превалирует над жидкостью, выраженные чаши Клойбера отсутствуют. Проводится рентгеноконтрастное исследование кишечника с бариевой взвесью.

Лечение динамической и паралитической непроходимости кишечника. Соблюдать принципы щадящей техники оперативного вмешательства; инфильтрация корня брыжейки тонкой кишки раствором новокаина. Опорожнение желудка зондом. Паранефральная новокаиновая блокада. введение антихолинергических препаратов (атропин подкожно, внутримышечно). Введение газоотводной трубки, клизмы с гипертоническим раствором. Электростимуляция кишечника. Выраженность пареза тонкой кишки и наличие в брюшной полости выпота является показанием к релапаратомии.

Обтурационная непроходимость кишечника.

Обтурационная непроходимость кишечника возникает при закупорке просвета кишки опухолями, исходящими из просвета кишки, рубцовыми сужениями, желчными конкрементами, перфорировавшими стенку желчного пузыря и кишки, копролитами.

Странгуляционная непроходимость.

Странгуляционная непроходимость сопровождается нарушением кровообращения в сосудах брыжейки и возникает в результате заворота кишечной петли вокруг оси, образования узла между петлями кишок, ущемления кишечных петель и их брыжеечных сосудов в грыжевых воротах. Ведущее место занимает выраженный болевой синдром. Наблюдаются выраженные нарушения гемостаза. Этому способствует быстрое развитие некроза кишки и эндотоксикоза. Смешанная, или сочетанная, механическая непроходимость. К смешанной, или сочетанной, механической непроходимости относят инвагинацию — внедрение одной кишки в другую.

Острая кишечная непроходимость.

Острая кишечная непроходимость — общее заболевание, приводящее к глубоким расстройствам функции всех органов и систем. При этом прогрессирует процесс самоотравления. В организме происходят значительные биохимические сдвиги, нарушаются все виды обмена: белковый, углеводный, минеральный, водно-электролитный баланс, кислотно-щелочное состояние.

При острой кишечной непроходимости нарушаются все функции кишечника. При всех видах непроходимости изменения в кишке зависят от состояния кровообращения. Наступает растяжение кишечника. Венозный и артериальный застой приводит к развитию отека кишечной стенки, усугубляет расстройства гемодинамики. Гипоксия приводит к кровоизлиянию и ишемическому некрозу (до серозного слоя кишки), к развитию перфорации кишечной стенки. У 12-14 % больных с кишечной непроходимостью ее причиной является каловый завал, причинами которого служат атония кишечника, застой каловых масс, запоры, мегасигмы или долихомегасигмы.

Непроходимость от закупорки желчным камнем наблюдается в подвздошной кишке. Желчнокаменная непроходимость встречается чаще у женщин. Желчные камни попадают в просвет кишечника при деструктивном холецистите через образовавшееся соустье между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой.

Заворот кишечника.

Заворот кишечника — одна из наиболее тяжелых форм странгуляционной кишечной непроходимости. Частота ее составляет 2-2,5 %, а летальность — 25-50 %. В силу ряда причин (усиление перистальтики при фиксированном отделе кишечника) может развиться поворот отдела, а иногда всего тонкого кишечника вокруг оси на 90, 180 и 270 градусов. Чаще всего возникает заворот тонкой кишки, на втором месте — сигмовидная кишка. Среди условий для развития заворота большое значение имеет длинная кишка (долихосигма).

Клиника заворота тонкой кишки.

Клиника отличается тяжестью и зависит от количества завернувшихся петель. Наблюдаются острые внезапные боли, многократная рвота, задержка стула и газов. Живот в первое время остается мягким, равномерно болезненным. Симптом Тевенара — резкая болезненность на 2 см выше пупка по средней линии. Затем нарастают признаки перитонита. Перистальтика не выслушивается, положительные симптомы раздражения брюшины. Несмотря на быстрое поступление больных в стационар, в некоторых случаях уже наблюдается некроз завернувшейся петли. Развивающаяся интоксикация быстро приводит к тяжелому состоянию.

Узлообразование составляет 3-4 % от всех видов механической непроходимости (летальность до 40 %). В процесс вовлекается не менее двух отделов кишечника. Наиболее часто это сигмовидная и тонкая кишка. При этом одна кишка закручивается вокруг другой кишки, ущемляя ее. В результате наступает нарушение кровообращения в обеих петлях. Во время операции очень трудно определить, где начало и конец и какие отделы кишки составляют узел. Чаще узлообразование встречается у мужчин. Предрасполагающей причиной является большая подвижность кишечных петель. Заболевание начинается с сильных внезапных болей в животе, приводящих к коллапсу.

Спаечная кишечная непроходимость.

Спаечная кишечная непроходимость — один из наиболее частых видов непроходимости. В большинстве случаев в ней сочетаются обтурационный и странгуляционный компоненты, поскольку в конгломератах встречаются и обтурация кишки за счет перегибов, «двустволок», сдавления просвета спаечными тяжами, и странгуляция за счет вовлечения в процесс брыжейки кишки и сдавления ее сосудов.

Инвагинация.

Инвагинация у взрослых встречается довольно редко (от 1 до 10 %). В основе ее лежит нарушение перистальтики отдельных сегментов кишечника, и в этих условиях происходит внедрение одного сегмента кишечника в другой. Причиной инвагинации могут быть воспалительные изменения в кишке, червеобразном отростке, брыжейке кишки, рубцы, опухоли. При внедрении одной кишки в другую внедренная кишка вызывает сужение просвета, особенно после присоединения воспалительного отека. Одновременно в ней наступает нарушение кровообращения вследствие ущемления брыжейки вместе с инвагинатом.

Выделяют тонкокишечную, подвздошно-ободочную, слепо-ободочную и толстокишечную инвагинацию. Наиболее часто встречается слепо-ободочная (45-60 %). Клиническая диагностика острой кишечной непроходимости. Ведущими симптомами острой кишечной непроходимости являются схваткообразные боли (появляются в момент возникновения перистальтической волны). Резкое шокоподобное начало болевого синдрома характерно для странгуляционной непроходимости и, напротив, медленное, постепенное развитие — для обтурации кишечника.

Рвота. Вначале она носит рефлекторный характер, но по мере развития непроходимости становится следствием переполнения проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта. В этот период рвотные массы приобретают характер кишечного содержимого («каловая рвота»). Задержка стула и газов, усиленная перистальтика. Указанные симптомы наблюдаются при всех видах механической кишечной непроходимости, но степень их выраженности бывает различной и зависит от вида, характера и уровня непроходимости, а также от сроков, прошедших от начала заболевания.

Развитие высокой тонкокишечной непроходимости на ранних этапах сопровождается бурной функциональной реакцией. Возникает мучительная обильная рвота, не приносящая облегчения, постепенное увеличение объема рвотных масс. В них отмечается примесь желчи, содержимого проксимальных отделов кишки, много слизи. Далее рвотные массы приобретают застойный характер. Наблюдается усиление перистальтики. При высокой непроходимости появляются признаки гипогидратации: заостряются черты лица, снижается тургор кожи, возникают сухость слизистой оболочки, жажда.

При низкой тонкокишечной непроходимости на первый план выступает болевой синдром, характер и интенсивность его зависят от формы непроходимости (странгуляция, инвагинация). Рвота носит рефлекторный характер, бывает однократной. Ведущую роль приобретает прогрессирующий эндотоксикоз. Общее состояние при непроходимости кишечника тяжелое. Поведение беспокойное. Выраженная тахикардия, гипотония.

Наблюдается вздутие живота, асимметрия его. Симметричное вздутие может говорить о динамической природе непроходимости или о перитоните. В ряде случаев может прослеживаться видимая на глаз перистальтика кишечника. При сотрясении брюшной стенки, создаваемом резким точкообразным давлением на нее пальцев, в переполненной жидкостью и газом кишечной петле определяется шум плеска (симптом Склярова). При перкуссии над растянутыми петлями определяется тимпанит, в отдельных частях живота — скопление жидкости.

При пальпации брюшная стенка не напряжена, наибольшая болезненность отмечается в месте расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции. Может определяться фиксированная и растянутая в виде баллона петля кишки (симптом Валя). Перистальтика в первые часы заболевания усилена, может быть слышна на расстоянии. При аускультации можно определить урчание, бульканье, симптом падающей капли. По мере прогрессирования процесса перистальтические шумы ослабевают и исчезают (симптом «гробовой тишины»).

При пальцевом исследовании прямой кишки можно выявить баллонообразное расширение ампулы прямой кишки и зияние заднего прохода вследствие ослабления тонуса сфинктера прямой кишки (положительный симптом Обуховской больницы). Частым симптомом инвагинации являются кровянистые выделения из прямой кишки. В некоторых случаях отмечено западение правой подвздошной области (симптом Данса).

Но наиболее важным признаком служит прощупываемое в брюшной полости опухолевидное образование плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью, округлой или продолговатой формы, умеренно болезненное, слегка подвижное. Важным признаком инвагината является спастическое сокращение его во время пальпации, усиление боли в результате перистальтики, расправление инвагинации в некоторых случаях.

Диагностика острой кишечной непроходимости. Обзорная рентгенография (-скопия) органов грудной клетки и брюшной полости, во время которой можно определить высоту стояния диафрагмы, ее подвижность, наличие горизонтальных уровней жидкости, так называемый симптом «чаш Клойбера». Рентгеноконтрастное исследование с барием: пассаж бария по кишечнику, а при подозрении на опухоль толстой кишки — ирригоскопия.

Лабораторные методы исследования:

общий анализ крови, мочи;
определение объема циркулирующей плазмы;
определение азота мочевины;
креатинина;
сахара крови;
билирубина;
определение общего белка;
щелочной фосфатазы;
определение кислотно-основного состояния крови (КОС);
определение водно-электролитного состава (Na, K, CL, Ca и т. д.).

Лечение острой кишечной непроходимости. Лечение при механической кишечной непроходимости зависит от ее вида. При отдельных видах низкой обтурационной непроходимости на ранней стадии можно использовать консервативное лечение: постоянная аспирация желудочного и кишечного содержимого через желудочный зонд, что способствует моторной функции желудка и кишечника;сифонная клизма, при положительном эффекте можно вывести газы и содержимое кишечника, скопившиеся выше места препятствия, в ряде случаев можно ликвидировать заворот сигмы, устранить инвагинацию.

Указанные мероприятия при отсутствии эффекта можно продолжать не более 2 ч, так как неустраненное препятствие приведет к прогрессированию местных изменений и усугублению нарушений гемостаза. Основным методом устранения механической непроходимости является хирургический. Операция является экстренной, однако ее выполнению должна предшествовать полноценная предоперационная подготовка, направленная на ликвидацию водно-электролитных нарушений.

Операция выполняется под наркозом. После выполнения лапаротомии выясняют уровень и характер препятствия, степень выраженности местных нарушений, жизнеспособность кишечника. Применяют следующие варианты пособий:

рассечение рубцовых тяжей;резекцию кишки при опухолевом поражении или ее нежизнеспособности в случае странгуляционной непроходимости;разворот заворота или узла при странгуляции;энтеротомию при инородных телах в кишке;дезинвагинацию;колостомию или наложение противоестественного заднего прохода при неоперабельных злокачественных опухолях;обходные анастомозы между кишечными петлями.

Производят введение 0,25%-ного раствора новокаина (100-150 мл) в корень брыжейки тонкого кишечника; раздутые петли кишечника интубируют надъеюнальным зондом в целях их декомпрессии. При наличии перитонита показано дренирование брюшной полости.

В послеоперационном периоде продолжается борьба с патофизиологическими нарушениями, для чего проводится инфузионная терапия, направленная на восстановление водно-электролитного, белкового, углеводного обмена, профилактика тромбоэмболических и инфекционных осложнений. Хорошим эффектом обладает перидуральный блок, гиперборическая оксигенотерапия. Прогноз зависит от сроков выполнения операции, причины непроходимости, выраженности местных изменений, возраста больных, сопутствующих заболеваний. Большое значение имеет ранняя обращаемость и госпитализация.

Болезнь Гиршпрунга.

Является одной из форм острой толстокишечной непроходимости у новорожденных. Клиника болезни Гиршпрунга. Отсутствие самостоятельного стула отмечают с периода новорожденности. Вначале опорожнения кишечника достигают простой очистительной клизмой, затем приходится прибегать к сифонным клизмам.

Запор постоянно прогрессирует, особенно после прикорма. Консервативные меры не всегда достигают эффекта. Каловые массы становятся плотными и скапливаются в виде каловых камней. Последние приводят к обтурации просвета кишки и непроходимости. Хроническая задержка кала и газов вызывает расширение сигмы, других отделов, приводит к увеличению в размерах живота, истончению брюшной стенки; контурируются раздутые петли кишечника, видна перистальтика.

Пальпаторно на месте выбухания определяется плотная или тестоватая «опухоль». У многих детей отмечают гипотрофию, анемию, деформацию груди. При длительной задержке стула возникает рвота, которая возникает вследствие интоксикации или острой кишечной непроходимости. Рвоте иногда сопутствуют боли в животе.

Диагностика болезни Гиршпрунга.

Болезнь Гиршпрунга окончательно диагностируют с помощью рентгеноконтрастных методов обследования путем введения контрастного вещества с клизмой. Достоверным признаком болезни является наличие суженной зоны в дистальном отделе толстой кишки с воронкообразным переходом в супрастенотическое расширение.

Лечение болезни Гиршпрунга.

Лечение — оперативное вмешательство. Однако оптимальный срок выполнения радикальной операции не установлен. Оптимальным считается годовалый возраст для выполнения операции. При склонности к стойкой компенсации радикальное вмешательство может быть отложено у ребенка до 3-5-летнего возраста. Вместе с тем откладывание операции на поздний срок приводит к тяжелым изменениям в организме — дисбактериозу кишечника, нарушениям белкового и электролитного обмена. К настоящему времени детские хирурги пользуются операциями Свенсона, Дюамеля, Соаве.

Долихосигма.

Долихосигма — удлинение сигмовидной кишки. Диапазон выявления долихосигмы очень широк — от 8 до 83 %. С одной стороны, удлинение сигмовидной кишки имеется у совершенно здоровых детей, что дает основание считать его вариантом нормы, а с другой — долихосигма часто сопровождается хроническими запорами и рецидивирующими болями в животе, что наталкивает на мысль об аномалии развития.

Клиника долихосигмы.

Боли в животе, связанные со стазом кишечного содержимого, метеоризмом, а также перегибом избыточных петель, частично их заворотом, наличием спаек. Боли локализуются слева. Хронический запор, обусловленный нарушением моторики сигмовидной кишки у детей первого года жизни.

Три клинические стадии болезни:

компенсированная стадия. Боли в животе носят приступообразный характер в нижних отделах и слева. Рвота и вздутие живота. При пальпации живот безболезненный;субкомпенсированная стадия. Чаще появляются боли в животе и метеоризм; появление запоров по 2-3 сутки, которые особенно становятся заметными весной и зимой, летом — ремиссия;декомпенсированная стадия. Задержка стула по 5 и более дней; резкие изменения консистенции и вида кала («стучит по горшку»). Дети бледные, худые, анемичные.

Диагностика долихосигмы. Диагностика — на основании клиники, данных рентгенологического исследования толстой кишки. Консервативное лечение долихосигмы: вазелиновое масло per os;инъекции прозерина или дибазола в течение 15-20 дней с перерывами в 2-3 месяца;витаминотерапия (группа В);электростимуляция кишечника;санаторное лечение (Железноводск, Трускавец). Чем раньше начато консервативное лечение, тем оно эффективнее.

Хирургическое лечение долихосигмы.

Основным критерием выбора метода лечения должны быть клинические и рентгенологические данные. У детей, страдающих рецидивирующими болями в животе, целесообразно ставить показания для оперативного хирургического лечения. Принцип операции заключается в резекции избыточных петель кишки.