Брюшные грыжи.

Осложненные грыжи.

Ущемление органа относится к наиболее опасным осложнениям грыжи. Ущемлением грыжи называют внезапное сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах. Различают каловое и эластическое ущемления. При каловом ущемлении петли кишечника, находящиеся в грыжевом мешке, растягиваются содержимым, в результате чего постепенно переполняется приводящий конец кишки и сдавливается брыжейка. Развивается картина острой кишечной непроходимости.

При эластическом ущемлении сдавление содержимого грыжевого мешка происходит в узких грыжевых воротах вследствие внезапного и резкого повышения внутрибрюшного давления, под влиянием которого петли кишечника растягивают грыжевое кольцо и внедряются в грыжевой мешок, переполняя его. Ущемляющее кольцо под влиянием сокращения мышц сжимается, а боль усиливает рефлекторное сужение кольца.

Каловое ущемление наблюдается у больных пожилого и старческого возраста при склонности к запорам. Возможно сочетание эластического и калового ущемления. Чаще всего ущемляются тонкая кишка, сальник, толстая кишка. Очень часто пожилые и старые больные с грыжами не придают значения усилению болей в области грыжевого выпячивания, считая это явление случайным, не требующим обращения за помощью. Ущемленная грыжа является своеобразной формой острой кишечной непроходимости, для любой ее локализации характерны боль, общие расстройства и местные изменения со стороны грыжевого выпячивания.

Клиника осложненных грыж.

Резкая боль на месте грыжи. Болевая реакция на ущемление зависит от индивидуальных особенностей больного, от возраста. У пожилых и старых людей болевая реакция выражена не так отчетливо и ярко, как у больных молодого возраста. Это обстоятельство оказывает влияние на позднюю обращаемость за медицинской помощью. Настороженно надо относиться к успокоительному заявлению больного, что боли прошли или уменьшились. Боли сопровождаются тошнотой, рвотой, икотой, и их выраженность зависит от характера содержимого.

При ущемлении тонкой кишки рвота наступает одновременно с болями, многократная; при ущемлении толстой кишки — рвота рефлекторная, наступает поздно. Общее состояние больных зависит от их возраста, вида и давности ущемления, сопутствующих заболеваний. Артериальное давление, пульс, характер дыхания зависят от тех факторов, что и при острой кишечной непроходимости. При осмотре грыжевое выпячивание плотноэластической консистенции, болезненное, невправляющееся в брюшную полость. По мере развития отека в грыже размеры ее увеличиваются. Напряжение грыжевого выпячивания резко выражено. При ущемлении грыжи «кашлевый толчок» не определяется.

При перкуссии грыжи можно выявить тимпанит (если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ) или притупление (если в мешке находятся сальник или отечная кишка, а также выпот). У мужчин для диагностики ущемления во внутреннем отверстии необходимо провести пальцевое исследование пахового канала.

Дифференциальный диагноз осложненных грыж.

Следует дифференцировать паховые грыжи и бедренные. Для определения локализации грыжи в паховой области следует пользоваться линией, соединяющей верхнюю переднюю ость подвздошной кости с лобковым бугорком. Паховые грыжи располагаются выше пупартовой связки, кнутри от лонного бугорка. Бедренная грыжа расположена ниже паховой связки. При невправимой грыже беспокоят умеренные боли, но нет симптомов кишечной непроходимости. Состояние удовлетворительное, грыжевое выпячивание не напряжено, мягкоэластической консистенции.

При паховом лимфадените определяются воспаленные, болезненные, малоподвижные узлы с четкими границами. Кожа над ними гиперемирована. Симптомы непроходимости отсутствуют. Удается обнаружить воспалительный очаг — входные ворота инфекции. При метастазах опухолей в паховые лимфоузлы они имеют плотную консистенцию, безболезненны. Ошибки диагностики, позднее распознавание наружных ущемленных грыж возникают обычно в тех случаях, когда у больных с жалобами на боли в животе не обследуются или обследуются поверхностно места возможного выхода грыж.

Во всех случаях сомнительного диагноза семейный врач должен направить больного в стационар. Ущемленную паховую грыжу могут симулировать водянка яичка, киста и водянка семенного канатика. Перекручивание семенного канатика и яичка сопровождается острой болью в низу живота. Пальпация яичка очень болезненна. Надо ощупывать обе половины мошонки. Если одного яичка на своем месте нет и отсутствуют симптомы непроходимости, то следует предположить не ущемленную грыжу, а перекручивание семенного канатика.

Лечение осложненных грыж.

Лечение больных с ущемленными грыжами должно быть только оперативным. Вправление ущемленной грыжи недопустимо. Это должно стать законом и для больного, и для медицинского работника. При попытке вправления, а тем более при грубом вправлении травмируются ущемленные органы, происходят разрывы кишки, брыжейки, кровоизлияния. Практический интерес представляет мнимое вправление ущемленных грыж, при котором исчезают наружные признаки грыжи, но ущемление не устраняется и явления непроходимости нарастают.

Виды мнимого вправления: перемещение грыжевого содержимого из мешка в предбрюшинную клетчатку, причем ущемляющее кольцо продолжает сдавливать содержимое; разрыв грыжевого мешка вблизи шейки с выхождением содержимого через образовавшееся отверстие при сохранении ущемляющего кольца. Распознать мнимое вправление не очень трудно. Вслед за вправлением грыжи боли не проходят, хотя грыжа исчезла. При обследовании мошонки и пахового канала грыжа не определяется. При заведении пальца во внутреннее кольцо пахового канала ощущается в глубине эластическое болезненное образование.

Довольно быстро наступает вздутие живота, неотхождение газов, тошнота, рвота, усиление болей в животе, что говорит о неустраненном ущемлении. Показана госпитализация и экстренная операция. Операция при ущемленной грыже отличается тем, что главной ее целью является не пластика пахового канала, а ликвидация ущемления.

Последовательность операции:

вскрывается грыжевой мешок;
эвакуация «грыжевой воды»;
осмотр грыжевого содержимого.

Рассечение ущемляющего кольца. Затем приступают к оценке жизнеспособности ущемленных органов. Если ущемлена петля кишки, то определяется ее жизнеспособность (если петля перистальтирует, розового цвета, имеется хорошая пульсация ее сосудов, брыжейки, то ее можно погрузить в брюшную полость). Если кишка нежизнеспособна, производится резекция кишки с наложением анастомоза бок в бок.

Иссечение грыжевого мешка.

Пластика пахового мешка (Жирар-Спасокукоцкий со швами Кимбаровского; при прямых грыжах — способ Бассини). Флегмона грыжевого мешка. Тяжелым осложнением ущемленной грыжи является флегмона грыжевого мешка, которая наблюдается у больных пожилого и старческого возраста при позднем обращении к врачу. Воспаление захватывает стенки грыжевого мешка, переходит затем на ткани брюшной стенки. Характер патологического процесса — от серозного до гнилостного.

Клиника флегмоны грыжевого мешка.

Отмечается боль в области грыжи, кожные покровы над ней отечны, инфильтрированы, горячи на ощупь. Отек и инфильтрация распространяются на окружающие ткани. Высокая температура, тахикардия, общая слабость. В области грыжевого выпячивания кожа гиперемирована, при пальпации определяется гнойно-эластическая консистенция, возможна флюктуация.

Лечение флегмоны грыжевого мешка.

Под наркозом производится вскрытие и дренирование флегмоны. При флегмоне производятся также двухэтапные операции: срединная лапаротомия, наложение анистомоза между проводящим и отводящим концом ущемленной петли;затем делается разрез над грыжей и удаляется грыжевое содержимое. Концы удаляемой кишки ушиваются.

Ущемленные пупочные грыжи.

Наблюдаются у женщин, преимущественно пожилых, много рожавших, склонных к ожирению. Клиника ущемленной пупочной грыжи. Напряженное, невправимое, болезненное при пальпации выпячивание, расположенное соответственно пупочному кольцу. Выпячивание округлой формы. Общие симптомы ущемления выражены. Ущемляться может сальник, тонкая кишка, реже — толстая, стенка желудка. Лечение ущемленной пупочной грыжи. Операция производится под местной новокаиновой анестезией. Способы Мейо или Сапежко.

Ущемление грыжи белой линии живота.

Грыжи белой линии живота чаще встречаются у женщин. Типичным местом локализации является эпигастральная часть белой линии. У детей грыжи встречаются редко. Чаще ущемляется сальник, но могут ущемляться и другие органы: тонкая и поперечно-ободочная кишка, стенка желудка. Клиника ущемления грыжи белой линии живота. Симптомы: резкое усиление болей в животе, небольшое, плотное, болезненное выпячивание, невправимое в брюшную полость между мечевидным отростком и пупком.

Лечение ущемления грыжи белой линии живота (оперативное)Выбор метода лечения зависит от величины грыжи, степени диастаза прямых мышц живота, выраженности симптомов, осложнений и возраста пациента. При небольших грыжах производится ушивание дефекта в апоневрозе белой линии живота под местной анестезией. Грыжи средних и больших размеров оперируют по Сапежко или Мейо.

Ущемленные послеоперационные.

вентральные грыжи. Ущемленные послеоперационные вентральные грыжи составляют 2,2-10 % от ущемленных грыж вообще и сопровождаются высокой летальностью (Стручков В. И., Качков  А. П., 1957; Федоров  В. Д., 1972 г.). Преобладают лица пожилого и старческого возраста. Клиническая картина ущемления зависит от величины грыжи, формы ущемления и выраженности кишечной непроходимости.

Клиника ущемленной послеоперационной вентральной грыжи.

Для послеоперационных грыж малых и средних размеров с узкими грыжевыми воротами характерно острое начало заболевания. Боль локализована в области грыжевого выпячивания, в остальных отделах живот мягкий, безболезненный. Характерны тошнота, рвота и отсутствие стула. Невправимость и резкая пальпаторная болезненность грыжевого выпячивания являются постоянными симптомами. В случаях поздней обращаемости больного заболевание протекает с нарастанием явлений шока и интоксикации, обусловленных непроходимостью и перитонитом.

Ущемление гигантской послеоперационной грыжи протекает чаще по типу калового. Характерно отсутствие бурного начала, боли нарастают постепенно, появление симптома частичной вправимости.

Лечение ущемленной послеоперационной вентральной грыжи. Тактика хирурга при данном виде грыж такая же, как и при ущемленных паховых и бедренных. После кратковременной (1-2 ч) предоперационной подготовки показана операция. При ущемлении гигантских послеоперационных грыж тактика хирурга отличается, это связано с опасностью экстренной операции у неподготовленного больного. Одномоментное вправление грыжевого содержимого в брюшную полость с ушиванием дефекта приводит к резкому повышению внутрибрюшного давления, к нарушению моторики кишечника, поднятию диафрагмы, смещению органов грудной клетки. Нарушаются сердечная деятельность и дыхание.

При обширных ущемленных вентральных грыжах в условиях непроходимости кишечника и перитонита необходима в течение 1-2 ч предоперационная, дезинтоксикационная, коррегирующая терапия. При отсутствии перитонита следует включить мероприятия, имеющие целью ликвидировать ущемление (паранефральная блокада, спазмолитики, клизмы). Эффективностью мероприятий является исчезновение болей и рвоты, уменьшение напряжения выпячивания или его самостоятельное вправление.

Существуют различные точки зрения относительно пластики при этих грыжах. Описаны хорошие результаты применения трансплантатов твердой мозговой оболочки, которая невосприимчива к инфекции. Придается значение аллопластическим материалам при этих операциях.

Крайне опасны пристеночные ущемления грыжи. Ущемляется только часть кишечной стенки, противоположной брыжеечному краю. При этом образуется пристеночное ущемление (грыжа Рихтера). Чаще всего пристеночно ущемляются петли тонкой кишки при бедренных грыжах. Летальность при таких грыжах велика вследствие поздней госпитализации и запоздалой операции.

К редким видам ущемленных грыж относится ретроградное ущемление (обратное). Отличается от обычного тем, что наибольшие изменения возникают в кишечной петле, которая находится не в грыжевом мешке, а в брюшной полости. Такое ущемление возникает при сдавлении в грыжевом мешке участка брыжейки с сосудами, снабжающими кишечную петлю, находящуюся в брюшной полости, а не в грыжевом мешке.

Особенности лечения паховых грыж у детей.

Паховые грыжи у детей раннего возраста являются врожденными. Приобретенные встречаются редко, у мальчиков старше 10 лет. Оптимальным сроком оперативного лечения является возраст ребенка 6-8 месяцев. Относительными противопоказаниями к операции являются экссудативный диатез, несоответствие массы и возраста, недавно перенесенные инфекционные заболевания. Операция производится под общим обезболиванием. Применяют различные способы операций — от простых до реконструктивных. У детей до 5 лет целью грыжесечения является ликвидация сообщения между необлитерированным влагалищным отростком брюшины и брюшной полостью. Пластику передней стенки пахового канала не производят.

Послеоперационный период.

Послеоперационный период у больных после грыжесечения индивидуален. Тяжесть его течения зависит от объема и травматичности оперативного вмешательства. При неосложненных грыжах (паховых, бедренных, пупочных) послеоперационный период протекает легко. Помимо обезболивающих средств и ухода за раной, какого-либо лечения не проводят. Со 2-го дня после операции больной принимает жидкую пищу, на 3-4-е сутки начинает ходить. Ранняя двигательная активность является профилактической мерой возникновения осложнений (тромбоэмболия, пневмония).

Более тяжело протекает послеоперационный период с вентральными грыжами (развитие легочно-сердечной недостаточности). Важным мероприятием является двигательная активность, дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, профилактика осложнений со стороны послеоперационной раны.

Ранняя плановая операция является самой эффективной мерой профилактики ущемленных грыж. Консервативное лечение (бандаж) может быть рекомендован только тем, у кого операция не может быть выполнена даже после длительной предоперационной подготовки. Консервативное лечение, то есть попытку ликвидировать ущемление без операции, можно предпринять только при абсолютных противопоказаниях к операции (свежий инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения, острая дыхательная недостаточность).