Гормональная контрацепция.

Среди средств гормональной контрацепции на первом месте по частоте использования находятся оральные контрацептивы (ОК). В этой группе наибольшее практическое значение имеют гестагенные препараты и комбинированные эстроген-гестагенные средства.

В состав эстроген-гестагенных препаратов входят эстрогены (этинилэстрадиол) и гестагены в различных соотношениях. Широко известны такие представители этой группы, как регивидон, бисекурин, нон-овлон, марвелон, мерсилон и т. д. Механизм действия комбинированных ОК связан с торможением секреции гипоталамического люлиберина, а также ФСГ и ЛГ гипофизом. В результате происходит блокирование функции яичников и овуляции. Эффективность регулярного применения комбинированных ОК приближается к 100 %.

Однако у препаратов, особенно ранних генераций, имеются выраженные побочные эффекты. К их числу относятся риск развития тромбоэмболий, сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда, особенно у курящих женщин, заболеваний печени, почек, нарушений углеводного, липидного и витаминного обмена. С учетом вышеизложенного, комбинированные ОК являются препаратом выбора у женщин моложе 35 лет, часто абортирующих и имеющих противопоказания к назначению ВМК.

Противопоказания к применению комбинированных оральных контрацептивов: абсолютные — тромбоэмболические заболевания, нарушения функции печени, цирроз печени, почечная недостаточность, склеротические изменения сосудов мозга, злокачественные опухоли репродуктивной системы; относительные — артериальная гипертензия, сахарный диабет, психозы, отосклероз, тяжелое течение предшествующей беременности (токсикозы, желтуха, зуд), астма, ревматический порок сердца, хронический пиелонефрит, ожирение, холецистит, мигрень, курение более 15 сигарет в день, возраст старше 35 лет.

Предпочтительнее, однако, назначать комбинированные двух или трехфазные оральные контрацептивы. В первых (антеовин) содержится постоянная доза эстрогенов и меняющаяся доза гестагенов, а в последних — трехфазных — их содержание приближено к уровню стероидов при нормальном менструальном цикле, что наиболее физиологично. Представителями трехфазных ОК являются трирегол, триквилар и тризистон.

Механизм действия трехфазных комбинированных оральных контрацептивов состоит в блокаде овуляции, изменении свойств цервикальной слизи. Они лишены отрицательного влияния на липидный, углеводный виды обмена и состояние системы гемостаза. Данные препараты можно назначать и женщинам старше 35 лет. Однако в некоторых случаях полного подавления функции яичников не происходит, что связано с низким содержанием гормонов в препаратах. Результатом может стать повышенный риск развития гонадотропной недостаточности и синдрома поликистозных яичников.

Гестагенные препараты используют в случаях, когда комбинированные ОК противопоказаны. Они состоят из микродоз синтетических гестагенов. Назначают эти препараты в непрерывном режиме ежедневно в течение 6-8-12 месяцев. Представителями группы гестагенов являются микролют, экслютон, можно применять с целью контрацепции и туринал, норколут.

Гестагены практически не влияют на метаболические процессы в организме женщины, поэтому их можно применять и при наличии сосудистой гипертензии, тромбоэмболических заболеваниях, печеночных нарушениях, в период лактации, при гиперэстрогении.

Механизм действия синтетических гестагенов основан на подавлении пика лютеонизирующего гормона и способности желтого тела к продукции прогестерона. Однако отрицательной стороной препаратов группы гестагенов является нарушение порядка менструальных циклов — частые и нерегулярные кровянистые выделения. Фертильность восстанавливается полностью после отмены препаратов через 2-6 месяцев. На лактацию препараты отрицательного эффекта не оказывают.

Необходимым условием 100%-ного контрацептивного эффекта ОК является регулярный прием выбранного препарата. Поэтому семейный врач должен рекомендовать ОК тем своим пациенткам, которые способны соблюдать режим приема и ответственно относиться к выбранному методу контрацепции.

Существуют гормональные препараты пролонгированного действия, но их применение ограничено выраженными побочными эффектами. Инъекционный контрацептив «Депо-провера» (150 мг) действует в течение 3 месяцев, однако у 30 % женщин он вызывает ациклические кровотечения и скудные месячные. Имплантация силиконовых капсул норпланта обеспечивает надежный контрацептивный эффект на 4-6 (иногда до 10) лет, но у многих женщин приводит к аменорее. Их использование оправдано при отсутствии побочных эффектов, а также у социально неблагополучных женщин, однако в практике семейного врача от пролонгированных контрацептивов лучше отказаться.

То же в полной мере относится и к так называемым посткоитальным контрацептивам (представитель — постинор). Его используют в течение 1 ч после полового сношения. При повторном сексуальном контакте женщина спустя 3 ч должна принять вторую таблетку. В течение месяца нельзя принимать больше 6 таб, каждая из которых содержит 0,75 мг левоноргестрела, так как при большей дозе развиваются межменструальные кровотечения. Кроме того, у 10-24 % женщин на фоне постинора развивается беременность.

Методика экстренной контрацепции также основана на приеме больших доз гормональных контрацептивов. Она применяется при случайно незащищенном сексуальном контакте, с момента которого прошло не более 72 ч. В течение этого периода женщина должна принять любой из доступных ей гормональных препаратов — эстрогенов, гестагенов, комбинированных (в т. ч. даназол, мифепристон — РУ-486). По одной из методик следует принять 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левоноргестрела, причем половину этой дозы женщина одномоментно выпивает в течение оговоренных 72 ч, а вторую половину — после прошествия 72 ч.

Таким образом, можно рекомендовать женщинам в пересчете на доступные оральные контрацептивы 4 и 4 таб минизистона, либо 3 и 3 таб марвелона, либо 2 и 2 таб нон-овлона и т. д. Метод не лишен недостатков, высокие дозы гормонов тяжело переносятся женским организмом, возможно развитие тошноты, рвоты, головной боли, нарушений аппетита, нарушений менструального цикла, однако из двух зол обычно выбирают меньшее, поскольку хуже аборта не бывает ничего.